Oplysningsskema

Vi har brug for følgende oplysninger for at kunne give dig den bedst mulige støtte i dit behandlingsforløb.

For at kunne give dig den bedst mulige støtte i behandlingsforløbet, har vi brug for nedenstående oplysninger.
Du vil få mulighed for at uddybe dine svar ved første besøg i afdelingen. Oplysningerne behandles fortroligt.

Personlige data Benyt venligst BLOKBOGSTAVER

Fornavn: __________________________ Efternavn:________________________________

CPR-nr.: ___________________________ E-mail: ___________________________________

Adresse: __________________________ Postnr.: ________ By: _______________________

Tlf. privat: __________________ Mobil: ________________ Tlf. Arbejde: ________________

Arbejdssituation

□ I arbejde, hvilket: ____________________________________________________________

□ Arbejdsledig, tidligere arbejde: ______________________________________________

□ Under uddannelse til: _______________________________________________________

□ Pensionist, tidligere arbejde: ________________________________________________

□ Andet: ______________________________________________________________________

Hvordan bor du?

□Alene

□Sammen med nogen/gift

Hvilken bolig bor du i?

□ Lejlighed – Etage: ____ Elevator □ Ja □Nej

□Hus □Værelse □ Beskyttet bolig □Plejehjem □Uden bolig

Pårørende – hvem skal vi kontakte?

For- og efternavn:

Adresse: Post nr. by:

Relation (f.eks. ægtefælle, samlever, datter, søn, forældre, nabo):

Tlf. privat: Mobil: Tlf. arbejde:

For- og efternavn:

Adresse: Post nr. by:

Relation (f.eks. ægtefælle, samlever, datter, søn, forældre, nabo):

Tlf. privat: Mobil: Tlf. arbejde:

Overfølsomhed

Er der lægemidler, plaster, fødevarer eller lignende, du er overfølsom overfor?

□Ja □ Nej

Hvis ja, hvad er du overfølsom overfor?: _____________________________________

Rejser

Har du været indlagt eller behandlet i udlandet inden for de sidste 12 måneder? Enten på hospital, privatklinik eller hos praktiserende læge. (Vi spørger, fordi der kan være risiko for infektion med resistente bakterier (MRSA)).

□Ja □ Nej

Hvis ja, hvilket land?: ____________________________________

Sygdomme

Lider du af andre sygdomme som f.eks. KOL, rygproblemer, hjertelidelse, diabetes, epilepsi, gigt:

□Nej

□Ja, hvilke: _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Får du medicin for sygdommen: □ Ja □ Nej

Angiv hvilken medicin du tager dagligt og ved behov

(Er du i tvivl, så medbring recepter, medicinæsker eller anden emballage):

Naturmedicin og kosttilskud angives også

Navn på medicin	Type Tablet, mikstur, stikpiller eller lignende	Styrke Hvad står der på pakningen?	Mængde Antal tabletter eller lignende ad gangen	Hvor mange gange i døgnet tager du medicin?	Hvad tager du det for?
EKSEMPEL Panodil	Tablet	500 mg	2 stk.	4 gange dagligt	Smerter

Dagligdag og livsstil

Har du brug for hjælp i hverdagen til at f.eks. at spise, tage tøj på, gå i bad mv.?

□ Ja □ Nej

Har du hjemmehjælp eller anden hjælp i hjemmet?

□ Ja □ Nej

Beskriv gerne hvilken hjælp, af hvem og hvor ofte:________________________________

__________________________________________________________________________________

Din livsstil kan have betydning for, hvordan du klarer behandlingen og evt. bivirkninger. Lægen vil bruge følgende oplysninger til at tale med dig om din livsstil i forhold til din sygdom, og sygeplejersken vil tale med dig om, hvad du selv kan gøre, og hvor du kan få hjælp og støtte.

Kost

Min normale vægt er: ______kg    Min nuværende vægt er: ______kg

Min højde: ______cm

Rygning (sæt et kryds ved den rubrik som passer bedst)

□ Jeg ryger ca. ____ cigaretter/pibe/vandpibe/cigar om dagen

□ Jeg ryger kun lejlighedsvis

□ Jeg er holdt op med at ryge - anfør årstal for rygeophør: ______ 

□ Jeg har aldrig røget

Alkohol

Kvinder: Drikker du mere end 7 genstande om ugen? □Ja □ Nej

Mænd: Drikker du mere end 14 genstande om ugen? □ Ja □ Nej

Aktivitet og motion

Er du oppegående og selvhjulpen? □ Ja □ Nej

Anvender du hjælpemidler?      □ Ja □ Nej

Er du fysisk aktiv i minimum 30 minutter dagligt (aktivitet, der øger din puls)

□ Ja □ Nej

Var du, før du blev syg, fysisk aktiv i minimum 30 minutter dagligt (aktivitet, der øger din puls)

□Ja □ Nej

Bemærkninger i øvrigt

Dato:________________ Underskrift:___________________________________

Redaktør

Webgruppen på Rigshospitalet