Genetisk udredning, samtykke

Samtykkeerklæring til genetisk udredning af arvelig bryst- og æggestikkræft.

Label B

Undertegnede erklærer:
At jeg er blevet informeret mundtligt og skriftligt om arvelig bryst- og æggestokkræft.


Jeg giver samtykke og fuldmagt til:
Indhentning af journal og registeroplysninger på afdøde slægtninge med henblik på udredning af kræftforekomsten i min familie.

At der sendes oplysninger til det danske brystkræftregister (DBCG), og at disse oplysninger må bruges ved information af mine nære slægtninge.

At der udføres genetisk analyse for ændringer i BRCA1, BRCA2, RAD51C, RAD51D, TP53, PTEN, CDH1, PALB2, STK11.

At der må udføres genetiske undersøgelser på væv, der er opbevaret efter operationer og lignende. 

At materiale fra blodprøver må opbevares med henblik på senere analyser.

At overskydende materiale må opbevares og anvendes i videnskabelige undersøgelser.

 

Jeg giver samtykke og fuldmagt til samtlige punkter (hvis ikke afkrydses punkterne enkeltvis).
 

Dato:___________________          Underskrift:______________________________________


Jeg er informeret om, at jeg når som helst, og uden begrundelse, kan trække ovenstående tilsagn tilbage. 

Redaktør