Denne brochure henvender sig til dig, der lige har fået diagnosticeret kræft eller lider af en anden alvorlig sygdom, der kræver behandling med kemoterapi. Det kan også være, du har en arvelig tilstand eller andet, der gør, at du kan miste frugtbarheden.

Når man lige har fået en kræftdiagnose, er der mange informationer, man skal rumme og tage stilling til. En af dem er, om sygdommen og dens behandling kan påvirke muligheden for at blive gravid og føde efterfølgende. En alvorlig bivirkning til kræftbehandlingen er risikoen for at miste sin fertilitet, dvs. evnen til at kunne få sine genetisk egne børn senere. For mange unge kvinder er det at miste evnen til at få børn næsten lige så alvorligt som selve det at have fået kræft.

Med denne brochure håber vi på at kunne besvare nogle af de spørgsmål, du måtte have omkring fertilitet efter endt kræftbehandling, og hvad det er ved kræftbehandlingen, som kan være skadeligt for fertiliteten. Derudover kan du finde information om de muligheder, du har, for at bevare fertiliteten på sigt.

Behandlingsformer

Kemoterapi

Kemoterapi er en fællesbetegnelse for en række cellegifte. De anvendes med det formål at slå kræftceller ihjel. Kemoterapi kan inddeles i forskellige grupper afhængig af deres virkningsmekanismer. Desværre skelner kemoterapi ikke mellem syge celler og raske celler. Derfor vil også raske celler i din krop kunne tage skade af kemoterapi. Men hvor de fleste celler i din krop har evnen til at kunne gendannes, er dette desværre ikke tilfældet for dine æg. I dag ved vi, at ikke alle kemoterapibehandlinger er lige skadelige for æggene. Således vil mange bevare en naturlig fertilitet efter behandling med de såkaldte anti-metabolitter, mens for eksempel behandling med de alkylerende stoffer ofte vil medføre et tab af raske æg. Derfor vil alle unge kvinder med kræft ikke få den samme rådgivning af lægerne på fertilitetsklinikken, fordi ikke alle har den samme risiko for tab af fertilitet. Der tales om lav, middel eller høj risiko, og typisk vil kvinder med lav risiko ikke have brug for fertilitetsbevarende behandling. Din individuelle risiko vurderes ud fra en række forskellige faktorer, og det er derfor vigtigt, at du diskuterer din situation med din kræftlæge og med en fertilitetsspecialist, som kan give dig en individuel vurdering og rådgivning.

Stråleterapi

Stråleterapi kan anvendes som alternativ til eller som supplement til kemoterapi i behandlingen af visse kræftsygdomme. Normalt målrettes strålebehandlingen mod det sted på kroppen, hvor kræften sidder. Hvis strålebehandlingen gives i det område, hvor æggestokkene befinder sig eller i nærheden heraf, vil disse kunne blive ramt af bestrålingen og beskadiges. Strålebehandling er meget skadeligt for æggene. Der skal ikke så store stråledoser til, førend skaden er permanent. Helkropsbestråling, som gives som forbehandling til knoglemarvstransplantation, påvirker også fertiliteten.

Risikoen for at miste alle sine æg som følge af strålebehandling er afhængig af den totale dosis, som gives. Stråledosis måles i enheden Gray (Gy), og doser på mere end 20 Gy vil normalt slå alle æggene ihjel. Ved mindre doser afhænger risikoen for sterilitet også af pigens/kvindens alder, idet yngre kvinder tåler større dosis end ældre. I dag er røntgenlægerne heldigvis meget opmærksomme på at skåne æggestokkene, så vidt det overhovedet er muligt. Drejer det sig for eksempel om en kræftknude i nærheden af æggestokken, forsøger man at rette bestrålingen så præcist som muligt mod selve knuden for at undgå at ramme vævet omkring. Men oftest vil æggestokken alligevel modtage en mindre dosis og blive beskadiget.

Modsat kemoterapi er livmoderen meget følsom for stråleterapi. Dette er især gældende i de tilfælde, hvor patienten endnu ikke var gået i pubertet, da hun blev bestrålet. Vi ved, at en livmoder, der blev bestrålet i barndommen, vil have meget svært ved at gennemføre en graviditet. Dette skyldes, at den ikke kan vokse i takt med at graviditeten skrider frem med risiko for senabort eller ekstremt for tidlig fødsel. Der er også andre alvorlige komplikationer, der kan indtræffe undervejs i en sådan graviditet. For voksne kvinder gælder det, at stråledoser >50 Gy mod livmoderen er steriliserende og over >35 Gy med risiko for alvorlige komplikationer.

Lidt om din biologi

Hos kvinden dannes alle æg i fostertilværelsen, og efter fødslen holder produktionen af nye æg op. Man er således ikke i stand til at erstatte de æg, man mister. Hvis alle æggene i æggestokken forsvinder, vil man gå i overgangsalderen, og man vil ikke længere kunne blive gravid. Hormonproduktionen vil ophøre, og menstruationerne vil stoppe. Der er mange, der vil opleve ubehagelige bivirkninger i forbindelse med overgangsalderen, især indenfor de første år. Hormoner vil kunne modvirke mange af disse gener, men hormoner vil ikke kunne give dig dine æg tilbage. Er de først tabt, kan de ikke erstattes. Det er heller ikke alle, der må få hormoner i overgangsalderen. Har du f.eks. haft brystkræft, må du ikke få hormoner på grund af risikoen for at kræften skal komme tilbage.

Kemoterapi før puberteten

Piger, der endnu ikke er gået i puberteten, tåler kemoterapi bedre end voksne kvinder. Det hænger sammen med, at de har mange æg og dermed tåler at miste flere. Dog kan det at have fået kemoterapi i barndommen betyde, at de vil gå i overgangsalderen tidligere, end hvis de aldrig havde fået kemoterapi, og at de måske ikke har helt så mange år at blive gravide i som andre kvinder. Hvis kemoterapien slår alle æggene ihjel hos en pige, vil hun ikke gå i puberteten, og hun vil heller ikke kunne blive gravid. Det betyder, at hun vil skulle tage hormoner for at gennemgå en normal pubertetsudvikling, og hun vil skulle fortsætte med hormontilskud frem til det normale tidspunkt for overgangsalder, som er ca. 50-51 år.

Muligheder for at bevare din fertilitet

Generelt

Kvindens æggestokke ligger i bughulen og indeholder alle ens æg. De ligger således godt beskyttede og er ikke så nemme at komme til. At få taget æg ud involverer således, at man enten får dem opereret ud eller taget ud via en nål gennem toppen af skeden.

Nedfrysning af æg

For at kunne få frosset æg ned skal du modtage en hormonbehandling svarende til den, der anvendes ved reagensglasbehandling (IVF). I den normale cyklus modner en kvinde et enkelt æg, som frigives ved ægløsningen. Men et enkelt æg i fryseren er ikke nok til at sikre dig en fremtidig graviditet, og derfor er du nødt til at tage hormoner for at modne flere æg. Hormonbehandlingen består af daglige indsprøjtninger, som du lærer at tage selv, og efter en periode typisk på 10-12 dage er æggene klar til at blive taget ud. Alt dette vil du høre mere om på Fertilitetsklinikken.

Man kan enten fryse æg ned ubefrugtede eller befrugtede. Hvilken metode der vælges, afhænger af forskellige forhold. Enlige kvinder foretrækker oftest at få frosset deres æg ned ubefrugtede, således at de på et senere tidspunkt kan befrugtes med deres fremtidige mands/kærestes sæd. Kvinder i parforhold med en mand eller med en anden kvinde kan vælge at få frosset æggene ned befrugtede med mandens sæd eller med donorsæd. I sidste instans er det dit valg, hvilken metode du foretrækker. Nedfrysning af befrugtede æg er en etableret metode, som alle fertilitetsklinikker har stor erfaring med, hvorimod nedfrysning af ubefrugtede æg er en lidt nyere metode, som vi stadig ikke har så stor erfaring med. På Rigshospitalets Fertilitetsklinik tilbyder vi begge metoder. Det er vigtigt for dig at vide, at vælger du at få æggene befrugtede med din mands/kærestes sæd tilhører æggene lige så meget ham som dig. Det betyder, at skulle I på et senere tidspunkt gå fra hinanden, må du ikke anvende æggene. Dette gælder selvsagt ikke for de ubefrugtede æg eller æg befrugtet med donorsæd. Ifølge loven må æg opbevares på frys indtil du fylder 46 år.

Nedfrysning af æggestoksvæv

Det er også muligt at bevare fertiliteten ved at fryse væv fra din ene æggestok ned. Ved denne metode er det ikke de enkelte æg, der fryses ned, men derimod stykker af det væv, hvori æggene ligger. Denne metode kræver en operation, en såkaldt kikkertoperation, i fuld bedøvelse. Gynækologen vil fjerne hele den ene æggestok, som herefter vil blive skåret ud i mindre stykker. Der vil typisk være 20-25 stykker væv fra en æggestok. Du vil blive udskrevet samme dag. Vævet opbevares ved næsten minus 200 grader i en speciel fryser på Reproduktionsbiologisk Laboratorium på Rigshospitalet. Her må det ligge frem til, du ønsker at gøre brug af det, eller frem til du fylder 46 år. Hvis du aldrig får brug for det, kan du også vælge at donere det til forskning.

Nedfrysning af æggestoksvæv er den eneste mulighed for fertilitetsbevaring til piger.

Kirurgisk fertilitetsbevaring

Ved enkelte kræftformer er det muligt at bevare fertiliteten ved at udføre en operation. Dette kunne for eksempel være i tilfælde af livmoderhalskræft i tidligt stadie, hvor man i stedet for at fjerne hele livmoderen kan vælge kun at fjerne livmoderhalsen. Hermed bevarer kvinden sin livmoder og dermed muligheden for at kunne blive gravid. Et andet eksempel er de tilfælde, hvor man planlægger at bestråle det område, hvori æggestokken ligger. I disse tilfælde kan man nogle gange vælge at flytte æggestokken ud af strålefeltet og på den måde undgå, at den modtager bestråling.

Medicinsk fertilitetsbevaring

Studier har vist, at hvis man sætter en kvinde kunstigt i overgangsalderen under kemoterapibehandlingen, kan dette have en beskyttende effekt på æggestokkene. Vi kender endnu ikke helt mekanismen bag dette, men kan se, at kvinder med brystkræft har flere æg efter kemoterapi, hvis de har fået denne behandling, end hvis de ikke har fået den. Man giver et hormonpræparat, der hedder Goserelin eller Zoladex, som gives som indsprøjtning i maveskindet hver 4. uge. I Region Hovedstaden og i Region Sjælland er dette et tilbud til alle kvinder under 40 år med brystkræft. Om det også virker for andre kræftformer, er endnu ikke undersøgt, men det er muligt.

Fertilitetsbehandling og -rådgivning efter din kræftsygdom

Rådgivning

På Fertilitetsklinikken, Rigshospitalet, tilbyder vi et kontrolforløb henholdsvis 6, 12 og 24 måneder efter din afsluttede kræftbehandling. Formålet med dette kontrolforløb er at vurdere, hvor stor en skade dine æggestokke har fået af kræftbehandlingen. Det er heldigvis ikke alle, der går i overgangsalderen efter deres behandling, og det vil vi kunne vurdere ved dine besøg her. Vi vil tilbyde en ultralydsscanning af din livmoder og dine æggestokke samt nogle blodprøver, hvor vi måler dine kvindelige kønshormoner. Samtidigt vil vi spørge dig om din menstruationscyklus og om du har nogle af de symptomer, vi oftest forbinder med overgangsalderen. Vi vil også komme ind på evt. hormonbehandling, hvis du er gået i overgangsalderen samt diskutere graviditet med dig. Det er naturligvis frivilligt, om du ønsker disse kontroller eller ej.

Behandling med nedfrosne æg

Når du er helbredt og gerne vil være gravid, kan du anvende dine æg fra fryseren. Hvis ikke du allerede har et forløb på Fertilitetsklinikken, skal vi blot bede om en henvisning. Man vil tø et æg op ad gangen, som så vil blive lagt tilbage i din livmoder enten i din egen cyklus eller i en cyklus, hvor vi giver dig de hormoner, du ikke længere danner selv. Hvis æggene blev frosset ned ubefrugtede, skal de befrugtes med din mands/kærestes sæd eller med donorsæd, førend de lægges op i din livmoder. Du skal regne med, at der er ca. 25% chance for at få et barn per ægoplægning, dog meget afhængigt af din alder da æggene blev frosset. Såvel graviditetschancen som det antal æg, man kan forvente at få i fryseren falder desværre med alderen.

Tilbagelægning af æggestokvæv

Hvis du går i overgangsalderen som følge af din kræftbehandling, vil du kunne få lagt stykker af æggestoksvævet tilbage, når du har et graviditetsønske. Dette kræver endnu en kikkertoperation i fuld bedøvelse. På laboratoriet vil de typisk tø halvdelen af dit væv, som gynækologen så vil lægge tilbage i den æggestok, du stadig har, og måske også i bughinden tæt på æggestokken. Efter ca. 16-20 uger vil vævet begynde at virke igen, hvilket dels kan måles i dine blodprøver, dels ses ved en gynækologisk ultralydsscanning. Samtidigt vil du opleve at få din menstruation igen. Du har nu muligheden for at blive gravid, enten naturligt eller ved IVF. På Rigshospitalet har vi lige opgjort vores resultater, og halvdelen af de kvinder, der har fået lagt væv tilbage, er blevet gravide og ca. 40% har født. Lidt over halvdelen af graviditeterne var spontane. Desværre virker vævet ikke uendeligt, og de fleste vil opleve, at vævet ”brænder ud” efter 2-3 år. Herefter vil man kunne lægge resten af vævet tilbage, hvis du stadig ikke har fået de børn, du ønsker.

Ved visse kræftformer vil der være en risiko for, at æggestoksvævet indeholder kræftceller. I disse tilfælde vil lægerne desværre ikke turde lægge vævet tilbage for at undgå at gøre dig syg igen. I tvivlstilfælde vil fertilitetslægerne og kræftlægerne snakke sammen og vurdere, om risikoen er for høj.

Behandling med donoræg

Selvom du ikke længere har æg i dine æggestokke, og selvom du måske ikke nåede at få frosset æg ned eller ikke ønskede dette, har du stadig muligheden for at blive gravid. Ved at modtage et æg fra en anden kvinde, et såkaldt donoræg, kan du blive gravid og føde et barn. Hvis du ønsker at høre mere om denne mulighed, kan du blive henvist til Fertilitetsklinikken, eller du kan tale nærmere herom med fertilitetslægen ved et af dine ambulante kontrolbesøg.

Rugemoderskab

Rugemoderskab, hvor en anden kvinde bærer graviditeten og føder barnet, er ikke tilladt i Danmark.