Hvad er et cochleaimplantat?

Et cochleaimplantat (forkortet CI) er et avanceret system, som kan hjælpe mennesker med svær eller meget svær hørenedsættelse med at høre. Når hårcellerne i øresneglen (cochlea) ikke fungerer, kan man indoperere et implantat, som erstatning for hårcellerne.

Implantatet modtager lyd som elektriske signaler fra den udvendige del af apparatet (processoren). De elektriske signaler sendes direkte til hørenerven udenom hårcellerne. På denne måde stimuleres hørenerven, som sender nerveimpulser til hørecentret i hjernen. 

Implantat

Implantatet består af en modtager, som ørekirurgen placerer under huden bag øret, og en elektrode, som lægges ind i øresneglen. Elektroden stimulerer direkte på nervecellerne via elektrodepunkter.

Processor

I processoren, der sidder udvendigt, omdannes lyden til elektriske signaler, som overføres trådløst gennem huden til implantatet. Det er processoren, der leverer strømmen til implantatet og til den elektriske stimulation af hørenerven.

Der findes forskellige løsninger udviklet til børn i forhold til at bære processoren. I samarbejde med den tilknyttede CI-tekniker og audiologopæd, finder forældrene den bedste løsning for barnet.

Udredning

Før vi kan vurdere, om et cochleaimplantat kan hjælpe barnet, skal der foretages forskellige undersøgelser. Undersøgelserne foretages normalt på Afdeling for Øre, Næse, Halskirurgi og Audiologi, Center for Hørelse og Balance på Rigshospitalet. 

Udredningsprogrammet består som regel af:

• MR-scanning, som giver en billedmæssig fremstilling af det indre øre og hørenerve
• ABR/ASSR, audiometri og skelneprøver: ABR/ASSR er en objektiv måling, hvor barnet skal ligge stille. Undersøgelsen kan både foretages, mens barnet sover spontant eller i narkose. På de lidt større børn foretages også høreprøve og skelneprøver, hvor barnet selv deltager aktivt.
• Balanceundersøgelser, som kan give et indtryk af balancefunktionen i indre øre.

MR-skanning

Skal barnet i narkose foregår undersøgelsen under indlæggelse. Det vil sige, at man enten møder et par dage før eller dagen før operationen for at få skrevet journal og tale med de implicerede læger. Oftest kan familien derefter gå hjem.

Barnet skal møde fastende til selve undersøgelsen, og hvis barnet er velbefindende efter undersøgelsen, bliver det udskrevet samme dag.

Ofte kan MR skanningen udføres uden narkose og barnet kan i disse tilfælde komme til ambulant undersøgelse (dvs. ingen indlæggelse). 

Elektrocochleografi

Også ved elektrocochleografi møder barnet til forundersøgelse nogle dage før. Her taler man bl.a. med en narkoselæge og man lytter på barnets lunger og hjerte.

På undersøgelsesdagen møder barnet fastende. Efter undersøgelsen bliver barnet bragt til vores opvågningsafdeling, og hvis barnet er velbefindende, kan det udskrives hen på eftermiddagen.

ABR/ASSR

Disse to undersøgelser foretages i samme omgang. Under ABR/ASSR skal barnet have placeret 4 elektroder forskellige steder på kroppen, blandt andet på huden bag ørene, i panden og enten på kinden eller kroppen.

Undersøgelsen varer mellem 1½ og 3 timer, og imens denne foregår, skal barnet ligge helt stille og slappe af. For de yngre børn foregår denne undersøgelse, mens de sover. Der sendes lyd ind i barnets ører, og man måler hjernestammens respons på disse lyde.

Kort tid før en eventuel CI operation vil man som regel gentage ABR/ASSR undersøgelserne i fuld bedøvelse. I samme bedøvelse kan der ved behov blive anlagt dræn i trommehinderne. Igen møder barnet til forundersøgelse nogle dage før og taler bl.a. med en narkoselæge. 

På undersøgelsesdagen møder barnet fastende. Efter undersøgelsen bliver barnet bragt til vores opvågningsafdeling, og hvis barnet er velbefindende, kan det udskrives hen på eftermiddagen.

Alle undersøgelser skal vise, at der ikke er kontraindikationer for en CI operation, før man får den tilbudt.

Forsamtaler

Foruden de ovennævnte undersøgelser, skal man møde til forsamtale med en læge, som blandt andet omhandler resultaterne af undersøgelserne.

Herudover møder man til forsamtale hos en audiologopæd, som blandt andet omhandler produktvalg samt information om tilpasninger og træning af hørelse og talesprog efter operationen.

Operationen

Barnet bliver indlagt sammen med en forælder dagen før operationen, hvor der skrives journal og orienteres om, hvordan og hvornår barnet skal faste. De fleste overnatter i hjemmet natten. inden operationen. I særlige tilfælde kan man overnatte på hospitalet - f.eks. hvis man har lang transporttid fra hjemmet til hospitalet.

En af forældrene må følge barnet (iført kittel og hue) ind på operationsstuen og blive, indtil barnet sover. Før operationen – men mens barnet sover - barberes lidt af håret over øret væk. Der lægges et snit lige bag øret, hvor implantatet indsættes. Snittet lukkes med ca. 10-15 sting. Der bliver målt på elektroderne i forbindelse med operationen. 

Efter operationen, som tager ca. 2-3 timer, bliver barnet kørt på opvågningsafdelingen, hvor forældrene kan sidde hos barnet. Når barnet er vågnet, bliver det kørt tilbage til afdelingen, hvor indlæggelsen vil være af ca. 1 døgns varighed.

De første ca. 10 dage efter operationen skal der holdes ekstra øje med området omkring operationssåret, så der ikke kommer infektion. Barnet bør ikke være i daginstitution i disse dage. Efter ca. 10-14 dage skal barnet til sårkontrol. Umiddelbart i relation til sårkontrollen eller kort tid efter, vil man foretage processortilpasningen, hvorefter barnet kan begynde at opfatte lyd (se beskrivelsen nedenfor i afsnittet 'Tilpasning').

Risici ved CI-operationen

Operationen foregår i fuld bedøvelse. Der er altid en risiko ved bedøvelse, men den vil i de fleste tilfælde være minimal.

Ved en CI-operation opererer man i det område, hvor ansigtsnerven løber. I meget sjældne tilfælde kan operationen komme til at berøre denne nerve. Det kan medføre en midlertidig halvsidig ansigtslammelse. I yderst sjældne tilfælde kan nerven beskadiges, hvilket kan medføre en vedvarende halvsidig ansigtslammelse.

Nerven, der fører smagsimpulser til den ene halvdel af tungen, løber gennem mellemøret. Hvis nerven berøres eller beskadiges, kan man midlertidigt eller vedvarende miste smagssansen på den forreste del af den ene halvdel af tungen. 

Mellemørebetændelse og CI

Ved symptomer på mellemørebetændelse på det opererede øre skal man søge læge med henblik på eventuel antibiotisk behandling.

Meningitis og CI

Der er en meget lille risiko for at udvikle en speciel form for bakteriel hjernehindebetændelse (pneumokok-meningitis), når man har et CI. Selvom risikoen er lille, er det vigtigt, at man bliver vaccineret mod bakterien før operationen og at vaccinationen holdes ved lige hele livet. Vaccination mod pneumokokker indgår i dag i det almindelige børnevaccinationsprogram, men behandling med CI kræver ekstra beskyttelse. Se mere i folderen ”Vaccination i forbindelse med cochleaimplantat (CI)”. 

Forholdsregler efter operation 

Efter operationen skal du være opmærksom på følgende:

• Får barnet symptomer på mellemørebetændelse på det implanterede øre, skal du søge læge, så barnet eventuelt kan komme i behandling med antibiotika.  
• Undgå direkte og kraftige slag mod operationsområdet.  
• Flyrejse frarådes de første 14 dage efter operationen. 
• Hvis barnet skal have foretaget MR-scanning, skal det evt., afhængig af hvilket system, der er implanteret, have lagt en stram forbinding over den magnet, der er placeret i implantatet, eller have magneten fjernet. Magneten fjernes i lokalbedøvelse og sættes på plads igen efter MR-scanningen. Kontakt evt. Afdeling for Øre-Næse-Halskirurgi og Audiologi eller CI-producenten for nærmere information. 
• Elektrokirurgi og stød f.eks. fra elektriske hegn kan ødelægge elektroden.  
• For nærmere information vedr. sikkerhedsforanstaltninger se informationsmateriale fra den enkelte CI-producent, som udleveres ved første tilpasning.

Tilpasning

Et CI fungerer ved, at der i indre øre stimuleres med elektriske impulser direkte på nervecellerne, der står i forbindelse med hørenerven. Denne stimulation foregår via den indopererede elektroderække via flere elektrodepunkter. De elektriske impulser opfattes som lyd i hørecentret i hjernen. Det er processoren (den udvendige del), der leverer strømmen til denne elektriske stimulation. Under tilpasningen skal barnets høreområde findes, herefter benævnt dynamikområde. Dette defineres af to niveauer:

Dét elektriske stimulationsniveau, hvor barnet lige akkurat kan sanse en svag lyd og dét elektriske stimulationsniveau, hvor barnet sanser en meget kraftig lyd. Området mellem disse stimulationsniveauer udgør dynamikområdet.

Disse to niveauer skal findes for et udvalg af elektroderne, som ligger i øresneglen. Niveauerne for de øvrige elektroder vil oftest blive estimeret. Elektroderne kan under tilpasningen også kaldes ”kanaler”. Under tilpasningen skal barnet lære at reagere på stimulation (konditionering). På den måde findes det svageste stimulationsniveau i høreområdet.

Dette kan være en langvarig proces, da barnet først skal finde ud af, hvad lyd er, eller hvordan den nye lyd er. Når det kraftigste stimulationsniveau i høreområdet skal findes, foregår det i første omgang ved objektiv NRT-måling (Neural Response Telemetry) eller NRI (Neural Response Imaging), som er en metode, hvor barnet ikke skal medvirke aktivt. Disse målinger foretages også under operationen. Når dynamikområdet er fundet/målt, har man en foreløbig indstilling, som gemmes i processoren.

Kontrol af tilpasning

Det tidligere fundne dynamikområde skal kontrolleres, da det meget ofte vil udvide sig i takt med, at det auditive center i hjernen stimuleres. Dette kan ske flere gange i løbet af de første to til tre år, hvorfor det løbende kontrolleres, at barnet har den mest optimale indstilling af processoren.

Efter den første tilpasning går der ca. to uger, før barnet skal til første kontrol. Herefter kan der gå op til tre måneder før næste kontrol. Det første år efter tilslutningen bliver barnet indkaldt til kontrol ca. hver tredje måned.

De efterfølgende to år skal barnet møde til kontrol 2 gange årligt, og herefter skal barnet til kontrol en gang om året.  

Tilpasningsforløbet kan variere fra barn til barn. Der kan enten være flere eller færre kontroller end det ovenfor beskrevne afhængig af:

• Hvordan barnet reagerer og samarbejder.
• Hvordan tilpasningen rent teknisk kan foretages; man kan f.eks. opleve at der skal skiftes tilpasningsstrategi undervejs.

Effekt

Når alting forløber planmæssigt, kan barnet høre lyde, der ligger cirka mellem 125-8000 Hz, og det kan høre lyde med en styrke ned til ca. 25 dB HL, hvilket er grænsen til normalområdet. Barnet vil ikke med det samme kunne skelne lyde fra hinanden eller forstå, hvad der siges. Forståelsen/skelnen af lydene fra omgivelserne med et CI kræver træning. Den maksimale styrke barnet vil opleve med et CI er 80 dB. Lydstyrker herover bliver ikke opfattet som kraftigere end 80 dB.

Tilvænningsfase og brug af processoren

Efter første tilpasning får familien processoren med hjem. Den første indstilling af processoren er en del svagere end den endelige indstilling. Barnet kan derfor have processoren på hele tiden, og er således heldagsbruger lige fra begyndelsen. Oftest bliver der indstillet tre til fire programmer i processoren, der stiger i styrke. Forældrene skal i hjemmet ændre til kraftigere programmer i takt med, at barnet vænner sig til den nye lyd. 

Det er vigtigt, at forældrene holder godt øje med barnet for at sikre, at barnet ikke føler ubehag ved de nye lydindtryk. 

Det er en god ide, at forældrene viser barnet de forskellige lydkilder og samtidig peger på øret og fortæller, hvad de kan høre. Således viser forældrene, at de også hører lyden og kan med mimikken vise barnet, at det er dejligt at høre. 

Barnet kan have processoren på i daginstitution med det samme. Da lydniveauet er noget anderledes i en institution end i hjemmet, er det en god idé, at barnet ikke tilbringer hele i dagen i institutionen  under  tilvænningsperioden.  Barnet kan f.eks. blive hentet tidligt på dagen – f.eks. efter middagsluren. Institutionen bør opfordres til at observere barnet i dagligdagen for tegn på ubehag.

Barnets lokale tale- og hørekonsulent er altid velkommen til at deltage under kontrol og tilpasning af CI. Efter tilpasninger af CI skrives et notat vedrørende tilpasningsforløbet, og notatet sendes til tale- og hørekonsulenten i kommunen, og kan findes af forældrene på barnets Min Sundhedsplatform (indtil barnet fylder 15 år).

Når der sker ændringer i lydindstillingerne, får forældrene information herom, ligesom de altid får en kopi af den nye indstilling udleveret på en USB-nøgle.

Feedback fra barnets lokale tale- og hørekonsulent i dennes eventuelle arbejde med barnet er nyttig information for CI-centret i forbindelse med kontroltilpasningerne. Tale- og hørekonsulentens iagttagelser af barnets opfattelse af lyd kan have betydning for indstillingen af processoren.

Sagsbehandling for familien

Hvad kan familien få brug for?

• Tabt arbejdsfortjeneste. Der kan være brug for, at den ene forælder af og til skal tage fri fra arbejde i forbindelse med tilpasning og tilvænningsperioden i hjemmet, samt i forbindelse med deltagelse i den tale- og hørepædagogiske opfølgning. Oftest får én forælder tabt arbejdsfortjeneste i et eller andet omfang.
• Det anbefales i nogle tilfælde, at en forælder i perioden efter lydtilslutning har mulighed for at give barnet kortere dage i deres dagtilbud. Dette da barnet kan blive hurtigere udtrættet af de nye lydinput.
• Transportudgifter kan man få dækket via kommunen, hvis der er behov for dette.

Talesproglig indlæring

Incidental indlæring

Et nyfødt barn tilegner sig talesprog, når man taler til det. Dette kaldes for incidental indlæring af talesprog. Hvad angår udvikling af talesprog kan man til en vis grad sammenligne et CI-opereret barn med en nyfødt.

En stor del af de talesproglige færdigheder, barnet kommer til at udvikle, beror på netop denne incidentale indlæring. Derfor er det meget vigtigt, at der bliver talt til og med barnet i alle dets vågne timer – både i hjemmet og i institutionen. 

Didaktisk indlæring

Da der oftest er tale om en forsinket udvikling af talesproget, og da barnets fremtidige hørelse ikke er lig med en normal hørelse, har barnet i høj grad behov for didaktisk indlæring af talesprog. Det vil sige indlæring, som beror på undervisning. 

Den didaktiske indlæring af talesprog består fx af afdelingens tilbud om AVT (Auditory Verbal Therapy), hvor forældrene får redskaber til bevidst at integrere stimulering af hørelse og talesprog i hverdagen. Nogle børn vil også blive tilbudt undervisningstimer hos den lokale tale- og hørepædagog, hvor forældrene med stor fordel bør deltage. Forældrene er absolut de vigtigste personer for barnets høremæssige og talesproglige udvikling (se afsnittet ”AVT på Center for Hørelse og Balance”).

Derudover er det uhyre vigtigt for den høremæssige og talesproglige udvikling, at barnet opholder sig i et hørende miljø, hvor der konstant stimuleres med tale, og hvor der er jævnaldrende talesprogsmodeller. 

Alle, der omgås barnet, skal opmuntre barnet til at tro på og forvente, at det kan høre. Således får barnet mod på at eksperimentere med lyde og tale. Barnet skal fornemme, at det er nyttigt og sjovt at høre og tale.

Hvis barnet i forvejen kommunikerer med tegnstøtte, anbefales det, at man langsomt holder lidt igen med støttetegnene, så barnet får mulighed for at optræne hørecenteret i hjernen og dermed udvikle evnen til at kommunikere via det talte sprog. Dermed skabes muligheden for, at barnet oplever talesproget som noget yderst brugbart, og med tiden vil opnå bedre og bedre talesproglige færdigheder.

Det er vigtigt at følge barnets tale- og sprogudvikling. Skulle det mod forventning vise sig, at barnet - trods et optimalt sprogligt/pædagogisk miljø og en optimal genoptræningsindsats - ikke kan profitere tilstrækkeligt af CI, må barnets situation tages op til revurdering.

Tilbud om AVT på Center for Hørelse og Balance

På Center for Hørelse og Balance tilbydes børn med CI og deres forældre et træningsforløb, som påbegyndes umiddelbart efter lydtilslutning, hvori der arbejdes ud fra principperne i teknikken AVT (Auditory Verbal Therapy). Under forløbet fokuseres der på en målsætning om, at barnet skal blive funktionelt hørende og udvikle talesprog. Dette sker ved, at forældre og barn møder til sessioner af op til en times varighed på hospitalet hver 14. dag det første år og derefter ca. en gang om måneden, hvor forældrene får vejledning i, hvordan de i dagligdagen bedst støtter deres barn i at kunne høre og udvikle et alderssvarende talesprog. Herudover får forældrene fra gang til gang redskaber, teknikker og mål, som de kan benytte til at træne med barnet i hjemmet. Størstedelen af indsatsen foregår således i hjemmet, hvor forældrene er primærpersoner i arbejdet med barnets auditive og talesproglige udvikling.  

Tips og ideer

• Tro på, at barnet kan høre og vis det, at det kan høre. 
• Brug positiv respons, når barnet reagerer på lyde eller siger noget.
• Vis i begyndelsen altid barnet, hvorfra lyden kommer. 
• Tal tydeligt til barnet og øg trykket (intonationen) på det mest betydningsbærende ord.
• Hvis barnet kommunikerer med tegnstøtte: Hvis barnet ikke forstår, så gentag ordet eller sætningen to gange med tale, en gang med tale og støttetegn og til sidst igen kun med tale (auditiv sandwich tale-tale og tegn-tale).