Arvelig bryst- og æggestokkræft - genetisk rådgivning

Slægtsskema i forbindelse med din udredning for arvelig bryst- og æggestokkræft.

Du er henvist til udredning for arvelig bryst- og æggestokkræft. I forbindelse med din udredning bedes du udfylde dette slægtsskema. Slægtsskemaet anvendes udelukkende til optegnelse af dit stamtræ. Oplysningerne i slægtsskemaet indgår i vurderingen af din families risiko for arvelig bryst- og æggestokkræft.
Det er derfor vigtigt, at du udfylder skemaet så grundigt som muligt.

For raske personer er det kun nødvendigt at skrive navn og alder, samt alder ved eventuel død.
For personer, der har haft kræft, især bryst- eller æggestokkræft, vil vi gerne have alder ved diagnosetidspunktet, samt CPR-nr. hvis muligt.
Hvis en person har haft bryst- eller æggestokkræft, vil vi gerne have, at de udfylder en samtykkeerklæring. Samtykkeerklæringen bruges til at bekræfte diagnosen og diagnosetidspunktet.
Hvis personen er død, kan du udfylde samtykkeerklæringen ved samtalen.
Vi vil bede dig medtage slægtsskema og samtykkeerklæringer til samtalen.

Slægtsskema

Navn:	Alder:	Alder ved evt. død:	Kræftsygdom? Hvis ja, hvilken type?	Alder ved opdagelse af kræftsygdom?
Mig selv:
Barn:
Barn:
Barn:
Barn:
Barn:
Søskende:
Søskende:
Søskende:
Søskende:
Søskende:
Halvsøskende med fælles mor:
Halvsøskende med fælles mor:
Halvsøskende med fælles far:
Halvsøskende med fælles far:
Min mor:
Min far:
Mors søskende:
Mors søskende
Mors søskende:
Mors søskende:
Mors søskende:
Fars søskende:
Fars søskende:
Fars søskende:
Fars søskende:
Fars søskende:
Min mormor:
Min morfar:
Min farmor:
Min farfar:

Samtykkeerklæring for pårørende

Dette er en samtykkeerklæring til indhentning af oplysninger om kræftdiagnose med henblik på udredning af arvelig kræftforekomst i familien. Oplysningerne bruges udelukkende til at vurdere risikoen for arvelig bryst- og æggestokkræft i familien og anvendes ikke efterfølgende.

Mig selv

Navn:

CPR-nr.:

Familiemedlem med bryst- eller ægeestokkræft

Fulde navn:

CPR-nr.:

Dato:

Underskrift:

Redaktør

Webgruppen på Rigshospitalet