Aplastisk Anæmi er en sygdom i knoglemarven, som medfører, at der mangler blodlegemer i blodbanen. Det gælder alle tre overordnede grupper af blodlegemer; de røde (erythrocytter), de hvide (leukocytter), og blodpladerne (trombocytter).

Der findes ikke et bedre dansk navn for sygdommen, men Aplastisk Anæmi kan direkte oversættes til ”Blodmangel ved tom knoglemarv”.

Det er ikke en kræftsygdom, selvom den behandles i samme hospitalsafsnit som leukæmi og andre kræftsygdomme i knoglemarv og blod.

Sygdommen er autoimmun. Det vil sige, at den opstår ved at kroppens eget immunforsvar tager fejl, og reagerer imod kroppen selv – i dette tilfælde knoglemarven. Da knoglemarven er kroppens fabrik for blodceller, bliver resultatet en markant nedsat produktion, og dermed en nedsat mængde blodlegemer i blodbanen.

Betydningen af blodmangel og tom/cellefattig knoglemarv

Røde blodlegemer (erythrocytter) er de cellelegemer, der transporterer ilt rundt i kroppen, og bærer kuldioxid fra kroppen retur til lungerne. Mangel på røde blodlegemer giver træthed, hovedpine, forpustelse ved aktivitet, sortnen for øjnene i stående stilling og koncentrationsbesvær. Ved meget svær blodmangel har alle patienter disse symptomer, men ved mild og moderat blodmangel er symptomerne meget individuelle og nogle mennesker kan endda klare at komme meget langt ned i niveau før de får symptomer.

Som mål for de røde blodlegemer i blodbanen måles hæmoglobin-koncentrationen. Det normale niveau ligger på 7,3-9,5 mmol/L for kvinder og 8,2-10,5 mmol/L for mænd. Oftest vil man opleve milde symptomer på  blodmangel i intervallet 5,5-6,5 mmol/L, moderate symptomer i intervallet 4,5-5,5 mmol/L og svære symptomer under 4,5 mmol/L. Blodmangel bliver først fysiologisk farlig, når man kommer ned under 2,5 mmol/L - med mindre man er ældre og/eller har hjertesygdom, hvor grænsen kan ligge højere.

Generelt kan unge tåle at komme længere ned i hæmoglobin-koncentrationen end ældre, og man kan observere, at de ovennævnte grænser kan flytte sig individuelt.

Blodmangel betegnes i fagsprog anæmi.

Hæmoglobin-koncentrationen angives nogle gange som ”blodprocenten”. Dette er et gammelt slangudtryk, som giver begrebsforvirring i forhold til ”hæmatokrit”, der angiver de røde blodlegemers procentvise volumenandel i en blodprøve.

Mangel på røde blodlegemer kan midlertidigt afhjælpes ved blodtransfusion. Ved transfusion med én portion røde blodlegemer stiger hæmoglobin-koncentrationen med cirka 0,5 mmol/L. En portion røde blodlegemer nedbrydes gradvist i blodbanen, og holder 5-10 dage i de fleste tilfælde.

Blodplader (trombocytter) er de celler i blodet, der er med til at sikre, at blodet kan størkne, hvis der går hul på en blodåre enten hvis det sker spontant, eller hvis man slår sig, stikker sig, skærer sig eller lignende.

Mangel på blodplader giver tendens til blødninger – mest fremtrædende i huden og fra slimhinder.

Blodplader måles i en blodprøve, og angives som en koncentration målt i antal milliarder blodplader pr. liter. Det normale niveau i blodet ligger på 145-390 mia./L.

Kroppen er udstyret med et relativt stort overskud af blodplader. Man kan foretage større operationer hos patienter, der har blodpladetal ned til 50 mia./L uden at opleve blødningsproblemer. Kun ved operation i nervesystem og indenfor kraniekassen skal niveauet være over 100 mia./L.

Generelt ser man, at personer med blodpladetal på 20-40 får store blå mærker ved hårde slag og skrammer. Ved niveau på 10-20 ses det ved små slag og skrammer. Under 10 kan der ses spontane, uforklarede blødninger, hyppig næseblødning samt store blå mærker ved almindelig blodprøvetagning.

Mangel på blodplader kan afhjælpes midlertidigt med transfusion af blodplader. Ved en enkelt transfusion stiger blodplade-koncentrationen med cirka 10 mia./L. En enkelt portion blodplader nedbrydes gradvist, og holder kun 24-48 timer i blodbanen.

Hvide blodlegemer er en særdeles vigtigt del af kroppens forsvar imod betændelsestilstande.

Ved Aplastisk Anæmi er det desværre også en del af de hvide blodlegemer, der har reageret uhensigtsmæssigt og angrebet kroppen selv - med den ellers raske knoglemarv som mål.

Der er flere forskellige undertyper af hvide blodlegemer, som har forskellige funktioner. I forhold til infektion med bakterier og svampe er det særligt undergruppen af neutrofile granulocytter, der er vigtig.

Hvide blodlegemer måles i antal millarder pr liter. Det normale interval for koncentrationen i blodet er 3,5-8,8 mia./L. For neutrofile granulocytter er nedre normale grænse 1,7 mia./L.

Hvis der er et umåleligt lavt antal neutrofile granulocytter, er den øgede risiko for svær infektion meget høj.

Hvis niveauet er målbart under 0,5 mia./L betragtes risikoen som høj.

Ved niveau 0,6-1,0 mia./L er den moderat forhøjet.

Ved niveau 1,1-1,6 mia./L er den let forhøjet i forhold til normale.

Hvide blodlegemer kan man ikke få tilført ved transfusion. I nogle tilfælde kan man få knoglemarven til at producere ekstra normale hvide blodlegemer ved at overstimulere den med medicin. Dette kaldes GCSF (Granulocyte Colony Stimulating Factor), men benævnes ofte ”vækstfaktor” i  daglige tale.

Oftest er man dog nødt til at anvende forebyggende antibiotisk behandling, hvis de hvide blodlegemer er meget lave.

Aplastisk Anæmi er en alvorlig sygdom, som medfører en risiko for infektioner eller blødninger med dødelig udgang, hvis man ikke behandler den.

Behandling - forklaring af principperne

Aplastisk Anæmi behandles med både støttende terapi og immundæmpende terapi.

Den ene del af den støttende terapi består af transfusioner med røde blodlegemer og blodplader efter fastsatte, men individuelle grænser.. Man får hyppigt taget blodprøver, hvis værdierne i blodet falder under de fastsatte grænser, gives transfusion.

Den anden del af den støttende terapi er antibiotika. Behandlingen er effektiv hos 70 % af patienter, og effekten viser sig indenfor 6 uger til 6 måneder.

Immundæmpende terapi gives for at bremse den gruppe af hvide blodlegemer, der har angrebet knoglemarven.

Den gruppe af blodlegemer der har reageret imod knoglemarven, er de såkaldte T-Lymfocytter. Deres normale funktion er ellers at overvåge og regulere immunsystemet, bekæmpe virus og svampe, og lave "kræft-overvågning" i kroppen, så eventuelt muterede forstadier til kræft i kroppen bremses førend man udvikler egentlig kræftsygdom.

Når T-cellerne har angrebet knoglemarven, bliver den helt eller delvist tom for celler, og kan derfor ikke producere celler til blodet.

Den immundæmpende terapi består i at tilføre antistoffer imod T-celler. Disse antistoffer er produceret af en hest (midlet ATGAM) eller en kanin (midlet ATG), og retter sig imod overfladen på menneske-T-celler. Behandlingen med ATGAM eller ATG gives som intravenøs infusion i et centralt venekateter under en indlæggelse, der varer 5 dage. Antistofferne angriber kroppens T-celler, og fjerner derved også de T-celler, som har fået knoglemarvens celleproduktion til at svigte.

Den immundæmpende behandling er et tveægget sværd. Man behandler for at ramme sygdommen, men rammer også patientens immunforsvar ved at fjerne både syge og raske T-celler. Behandlingen i sig selv indebærer derfor en midlertidigt øget risiko for infektion.

Når behandlingen med T-celle-antistof er ovre, skifter den immundæmpende terapi til vedligeholdelse i form af tabletter med lægemidlet Ciclosporin, der skal tages i 12-24 måneder. Behandlingen er effektiv hos 70 % af patienter, og effekten viser sig indenfor 6 uger til 6 måneder.

Effekten viser sig ved, at knoglemarven gradvist begynder at producere raske blodlegemer, så man bliver fri for transfusioner og antibiotika.

I perioden indtil behandlingen virker, får man taget blodprøver og får blod-transfusioner 1-2 gange om ugen. Intervallerne bliver gradvist øget efterhånden som knoglemarven igen begynder at producere raske celler.

Hvis behandlingen med ATGAM og Ciclosporin ikke virker, er næste trin at udføre en knoglemarvstransplantation hos de patienter som har en egnet donor, og som vurderes at kunne tåle en knoglemarvstransplantation.

Hos dem der ikke tåler en knoglemarvstransplantation, er der mulighed for at ændre Ciclosporin til andre immundæmpende lægemidler i form af Myfenax eller Tacrolimus.

Hos nogle patienter vælger man desuden at tilbyde endnu en behandling med anti-T-Celle-Antistof i form af ATG, der er et antistof som ligner ATGAM, men som er udvundet fra en kanin i stedet for en hest.

Forløbet af behandling for Aplastisk Anæmi - inddelt i faser

Fase 1: Diagnosen stilles (flere uger)

Aplastisk Anæmi er en sygdom, der udvikler sig over uger til få måneder. Den viser sig ved træthed, og senere også ved tendens til blødning.

Sygdommen er meget sjælden, så udredning for blodmangel drejer sig om at lede efter andre og hyppigere årsager først. Dette er den rationelle og forventelige måde at udrede for blodmangel.

Som patient har man derfor ofte været igennem forskellige undersøgelser og måske endda på flere forskellige afdelinger - førend man henvises til en specialafdeling for blodsygdomme.

Diagnosen kan kun stilles ved at lave en knoglemarvsundersøgelse. Knogle-marven bliver også undersøgt for at udelukke leukæmi og en anden sjælden tilstand, der kan findes samtidigt med Aplastisk Anæmi: PNH – Paroxystisk Nocturn Hæmoglobinuri.

Derudover undersøger man personer under 50 for om de har en arvelig tendens til at udvikle svigt af knoglemarven, og som kan ligne Aplastisk Anæmi.

Fase 2: Forberedelse til behandling: Uge nr. 1

Når diagnosen kendes fra knoglemarvsundersøgelsen, er der forskellige andre undersøgelser som skal foretages, før behandling kan gå i gang.

Som patient kan man derfor opleve, at man på den ene side bliver behandlet med støttende blodtransfusioner og antibiotika, imens man på den anden side venter på at komme i gang med behandling af selve grundsygdommen.

De ting der skal afklares og forberedes er:

1. Lungefunktionsundersøgelse
2. Hjertefunktionsundersøgelse
3. Status for visse virussygdomme i blodprøver
4. Der skal anlægges et centralt venekateter til blodprøvetagning, blodtransfusioner, medicininfusion og væskebehandling
5. Eventuelt status for kendte konkurrerende sygdomme
6. Beslutning om udredning for andre immunsygdomme
7. Behandling af en eventuelt aktuel infektion
8. Vævstypeanalyse
9. Eventuel analyse for familiære, arvelige sygdomme i de gener der har betydning for knoglemarvens funktion og disposition til kræftsygdomme i knoglemarven.

Fase 3: ATGAM-behandling: Uge 1, indlagt

Man indlægges dagen før start på infusionen. Om aftenen på indlæggelsesdagen starter forbehandling med binyrebarkhormon.

Dernæst følger 4 dage med ATGAM-infusioner, der foregår i dagtiden fra kl. ca. 10 om morgenen, og varer 12 timer pr. dag.

ATGAM giver ofte anledning til bivirkninger i form af kulderystelser og feber. Nogle personer får også lavt blodtryk, et rødblussende udslæt og væskeophobning i huden. Undervejs i behandlingen gives både forebyggende og supplerende behandling med anti-bivirkningsmedicin for at lindre de nævnte gener.

Fase 4: Ciclosporin-start, vækstfaktor og nedtrapning af binyrebarkhormon:

Uge 2-4

Dagen efter afsluttet ATGAM skifter den immundæmpende behandling til vedligeholdelse med lægemidlet Ciclosporin (Sandimmun, Ciqorin), som tabletter. Dette middel skal tages hver dag på faste tidspunkter kl. 10 og 22.

I de næste mange måneder er der behov for at måle koncentrationen af Ciclosporin i blodet. Man tager en blodprøve kl. ca. 9.30, derved får man målt den laveste værdi i blodet lige inden man tager tabletten om formiddagen. Denne værdi kaldes en ”dalværdi”, og den anvendes til at justere dosis af Ciclosporin. Ciclosporin-dalværdi-koncentrationen skal ligge i området 250-300.

Mange personer oplever dog bivirkninger ved dette niveau, og det kan være nødvendigt at stile mod en lidt lavere værdi omkring 200.

Man doserer Ciclosporin efter patientens vægt. De fleste oplever, at de i starten stiger lidt langsomt i koncentration og lige skal ”bygge koncentrationen op” i kroppen. Mange oplever også, at koncentrationen bliver for høj, så dosis må nedsættes allerede efter 1-2 uger.

På dette tidspunkt starter man også på at stimulere knoglemarvens egne celler med et middel der kaldes en ”TPO-agonist”. Det er tabletter, der kaldes Eltrombopaq (Revolade), og som tages dagligt i en fast dosis.

Behandlingen med binyrebarkhormon skifter også til tabletter. Den gives i yderligere 3 uger for at modvirke at kroppen reagerer forsinket imod ATGAM med en række symptomer, der kaldes ”Serumsyge”. Dette viser sig ved feber, væskeophobning, vægtøgning, udslæt på huden og desuden en sjælden gang astmalignende vejrtrækningsbesvær. Binyrebarkhormon nedtrappes gradvist undervejs efter en individuel nedtrapningsplan.

På grund af det nedsatte immunforsvar modtager man forebyggende behandling med antibiotika.

Imod svampe: Fluconazol (eventuelt Posaconazol) samt Sulfametoxazol og Trimetoprim.

Imod herpesvirus: Aciclovir

Imod bakterier: Amoxicillin og Clavulansyre samt Ciprofloxacin.

Efterhånden som kroppens egne hvide blodlegemer gendannes og viser sig i blodbanen, kan antibiotika udtrappes.

Grundet den langvarige behandling med binyrebarkhormon i høje doser, skal man have kalktabletter med D-vitamin for at forebygge knogleskørhed.

Nogle personer oplever høje blodsukre under behandlingen med binyrebarkhormon, og skal lære at måle blodsukre derhjemme samt eventuelt at tage ekstra insulin.

Fase 5: Ciclosporin-justering og vækstfaktorbehandling: Uge 4-26

Ciclosporin skal justeres til en "dalværdi"-koncentration på 250 til 350. Ved koncentrationer i dette interval vil mange patienter opleve bivirkninger, som man skal vænne sig til.

Desuden vil nogle opleve, at deres nyrefunktion bliver nedsat. Dette kan man ikke selv mærke, men det viser sig i de hyppige blodprøver, der tages.

Udover dette vil nyrernes evne til at regulere niveauet af magnesium i kroppen blive nedsat, og de fleste patienter skal have supplerende magnesiumtabletter, og nogle gange også have ekstra infusioner med magnesium.

Hvis bivirkningerne til Ciclosporin er uacceptable, eller hvis nyrefunktionen bliver for påvirket, nedsætter man den vedligeholdende dosis, og accepterer at ciclosporin-dalværdien ligger lavere end det ideelle.

Bivirkningerne til Ciclosporin er oftest sammenhængende med koncentrationen i blodet, og de kan lindres ved at nedsætte dosis.

De hyppigst observerede bivirkninger er:

• Træthed
• Indre uro
• Sitren/rysten på hænderne
• Hovedpine
• Hyppige, løse afføringer
• Gulfarvning af ”det hvide i øjnene”, selv om man har normale levertal og dermed ikke har gulsot
• Øget behåring særligt en kraftigere markering af øjenbrynene, men også tydeligere dun i ansigtet
• Fortykkelse af tandkødet og svie i gummerne, der kan udvikle sig efter mange måneders behandling (kaldes gingival hyperplasi)
• Forhøjet blodtryk, som eventuelt kan kræve regulering med blodtryksnedsættende medicin
• Svimmelhed og synshallucinationer, hvis ciclosporinkoncentrationen er høj i længere tid.

Hvis bivirkningerne eller nyrepåvirkningen ikke tillader behandling med Ciclosporin i tilstrækkelig høj dosering og koncentration, vil man i nogle tilfælde skifte til andre typer tabletbaserede immundæmpende lægemidler. Det drejer sig om Muco-Mufetil-Fenylat (MMF / Myfenax) eller Tacrolimus (Adport).

I denne periode gives eventuelt også ”vækstfaktorer”, der er lægemidler som søger at overstimulere den raske del af knoglemarven til at lave flere nye celler.

Det drejer sig om:

1. TPO-Agonist (Eltrombopaq/Revolade), der stimulerer stamceller generelt samt specifikt også produktion af blodplader.
2. GCSF (Filgrastim), der stimulerer dannelsen af modne hvide blodlegemer af typen, der bekæmper bakterier.
3. EPO (Aranesp), der stimulerer dannelsen af røde blodlegemer.

Fase 6: Nedtrapning af medicin: Uge 26 og frem

Når blodlegemerne ligger tilstrækkeligt højt, begynder man udtrapning af medicin.

Rækkefølgen for denne udtrapning er:

• Først antibiotika (kan evt. allerede være udtrappet delvist i tidligere fase)
• Dernæst behandlingen med vækstfaktor
• Sidste udtrapning er Ciclosporin

Fase 7: Knoglemarvstransplantation eller ATG-behandling

For de patienter som ikke viser tegn på gavnlig effekt af ATGAM og Ciclosporin efter 3 måneder, skal man overveje næste behandlingsmulighed.

Dette drejer sig om enten at gentage anti-T-celle-antistof-behandling - men denne gang med antistof fra kanin, kaldet ATG - eller at foretage en knoglemarvstransplantation.

Detaljerne i denne behandling er for omfattende til denne informationsskrivelse, men er beskrevet i andet materiale.

FAQ – Hyppigt stillede spørgsmål

1. Hvor godt virker behandlingen, og hvornår ved man om den har virket?Behandlingen med første ATGAM-kur er effektiv hos 70 % af patienter, og effekten viser sig indenfor 6 uger til 6 måneder. Effekten viser sig ved, at knoglemarven gradvist begynder at producere raske blodlegemer, så man bliver fri for transfusioner og antibiotika. For de patienter som ikke viser tegn på gavnlig effekt af ATGAM og Ciclosporin efter 3 måneder, skal man overveje næste behandlingsmulighed.
2. Er Aplastisk Anæmi farligt?                                                                                  Aplastisk Anæmi er en alvorlig sygdom, som medfører en risiko for infektioner eller blødninger med dødelig udgang, hvis man ikke behandler den.
3. Hvornår kan jeg vende tilbage til mit arbejde efter ATGAM og Ciclosporin?                                                                                        Erfaringsmæssigt er det tidligste tidspunkt for tilbagevenden til arbejde cirka 3 måneder efter afsluttet ATGAM, men for de fleste sker tilbagevenden fra 6 måneder efter afsluttet ATGAM. Det vil være på særlige vilkår med nedsat arbejdstid i starten, og gradvis optrapning af det ugentlige timetal.
4. Hvor tit skal jeg møde til blodprøver og blodtransfusioner?                            I den første uge efter ATGAM møder man 3 gange om ugen, dvs. mandag, onsdag og fredag. I løbet af 1-4 uger vil fremmøde for de fleste kunne reduceres til 2 gange om ugen, hvor man møder mandag og torsdag eller tirsdag og fredag. Med tiden bliver fremmøde ugentligt, og derefter øges intervallerne gradvist.
5. Må jeg rejse i Danmark imens jeg går i ambulant behandling?                      Ja. Det er hensigtmæssigt, at du holder dig nær din bopæl i de første 4 uger indtil prednison er udtrappet og ciclosporindosis er blevet stabil. Denne periode er også præget af de hyppige fremmøder og transfusioner. Hvis der er særlige ønsker om at opholde sig andre steder i Danmark for en kort tur, kan man arrangere blodprøvetagning på andre sygehuse i landet. Hvis det bliver nødvendigt, kan der fra gang til gang også arrangeres transfusion med blodprodukter.
6. Hvornår må jeg rejse til udlandet?                                                                            Det er vanskeligt i de første måneder, og særligt så længe der er behov for transfusioner. Dels er der en sundhedsfaglig grund til dette, men derudover er det dit rejseforsikringsselskab, der afgør, om de vil forsikre dig under ophold i udlandet, imens du er i behandling.
7. Hvordan skal jeg forholde mig til risiko for smitte fra andre personer og risiko for infektioner fra fødevarer?                                                                      Dit immunforsvar vil være nedsat, og der gælder særlige begrænsninger. Du bliver undervist særskilt i dette tidligt i forløbet.