Vigtigt at rapportere utilsigtede hændelser
Hver dag bliver mange mennesker undersøgt og behandlet i vores sundhedsvæsen. Som oftest går alt, som det skal. Men nogle gange sker der alligevel noget, som ikke burde være sket. Det kalder vi for en 'utilsigtet hændelse'. Det kan fx være, at du har været udsat for en unødvendig risiko eller skade i forbindelse med din undersøgelse eller behandling. Fx en henvisning der ikke nåede frem, forkert medicin, apparatur der gik i stykker, misforståelser eller mangel på information.
Vi kalder hændelsen utilsigtet, fordi de fagfolk, der er involveret, ikke har til hensigt at skade andre. De vil tværtimod gerne være hændelsen foruden.
Læs pjece om utilsigtede hændelser fra Styrelsen for patientsikkerhed
Se og download plakat om utilsigtede hændelser fra Styrelsen for patientsikkerhed
Sådan rapporterer du
Du kan rapportere utilsigtede hændelser, der er sket på hospital, i plejebolig, i hjemmepleje, hos den praktiserende læge eller et helt andet sted inden for sundhedsvæsenet.
Rapporter en utilsigtet hændelse ved at udfylde skema
Din viden er vigtig
Det har stor betydning, at du som patient eller pårørende fortæller os om det, du har oplevet, eller som bekymrer dig. På den måde kan vi lære af det, der er sket og minimere risikoen for, at det samme sker for andre.
Det kan også hjælpe os til at se tingene mere sammenhængende og fra nye vinkler. Mange patienter bliver undersøgt og behandlet af forskellige faggrupper, og derfor ser personalet sjældent hele patientens samlede forløb.
Når du rapporterer en utilsigtet hændelse, er det ikke det samme som at klage. Det er en mulighed for os til at lære af det, der er sket, så vi sammen kan blive endnu bedre.
Hvad sker der med din rapport?
Din rapportering vil blive sendt til det sted, hvor hændelsen skete. Her vil den blive analyseret for at finde ud af, hvordan vi kan undgå, at noget lignende sker for andre. Herefter bliver rapporteringen anonymiseret og sendt til Styrelsen for Patientsikkerhed, som bruger de utilsigtede hændelser til læring i sundhedsvæsenet generelt.
Hvis du har opgivet dine kontaktoplysninger, kan du blive kontaktet af en sagsbehandler, men det er ikke sikkert, at du bliver kontaktet. Under alle omstændigheder vil rapporteringen blive brugt til læring, som vil komme andre patienter til gode.
Se Styrelsen for Patientsikkerheds video "Hjælp os til at blive endnu bedre" om utilsigtede hændelser
Q & A om utilsigtede hændelser (UTH)
Hvad bliver min rapport brugt til, når jeg rapporterer en UTH?
Sundhedsfaglige gennemgår din rapport og undersøger, hvad der skete, hvordan det skete, og hvordan vi kan undgå, at det sker igen for andre patienter. Formålet er udelukkende at lære af de fejl, der sker i sundhedsvæsenet. Læring handler ikke om at placere ansvar og skyld – derfor bliver der ikke set på den enkelte involverede sundhedsperson, men på omgivelserne omkring fejlen – fx oplæring, kommunikation, travlhed på afdelingen eller det udstyr, der er blevet brugt.
Er det at rapportere en utilsigtet hændelse det samme som at klage?
Rapportering af en utilsigtet hændelse er ikke det samme som at klage. Rapportering af UTH'er handler ikke om at placere skyld og ansvar, men om læring. Læring er vigtig for, at vi hele tiden kan arbejde med forbedringer i sundhedsvæsenet. Hvis du vil klage eller at søge erstatning, kan du få mere viden hos din patientvejleder eller på www.stpk.dk
Læs mere om patientvejlederne
Bliver den involverede fagperson angivet?
De fleste patienter ønsker ikke at angive de fagpersoner, der har været involveret i en UTH – de vil bare gerne have at sundhedsvæsnet lærer af de fejl, der sker. Derfor er det vigtigt at understrege, at arbejdet omkring utilsigtede hændelser er omgivet af fortrolighed, og at sagen bliver anonymiseret fuldstændigt, inden den afsluttes. På den måde understøtter vi et sanktionsfrit og lærende miljø, hvor vi taler åbent om fejl og forbedringer.
Kan jeg blive kontaktet i forbindelse med min rapportering?
Du kan blive kontaktet af en sagsbehandler, hvis der er brug for supplerende oplysninger for, at hændelsen kan bruges til læring. Når sagsbehandlingen er færdig, vil hændelsen være anonymiseret og dit navn som rapportør eller som involveret patient vil være slettet.
Er et højt antal af utilsigtede hændelser det samme som et højt antal af fejl?
Nej. Et højt antal UTH'er er ikke det samme som et højt antal fejl. Både patienter, pårørende og sundhedsfaglige kan rapportere UTH'er. Et højt antal UTH'er er udtryk for et lærende miljø, hvor der tales åbent om de bekymringer og fejl, der kan ske. Alle mennesker begår fejl, så det er langt mere sandsynligt, at et lavt antal rapporteringer skyldes en svag læringskultur.
Hvorfor rapporterer de sundhedsfaglige ikke bare fejlen selv?
Sundhedsfaglige er forpligtede til at rapportere UTH'er – og det gør de også. Men deres viden kan ikke stå alene. Som patient, borger eller pårørende har du en meget vigtig stemme. Du har oplevet forløbet fra et andet perspektiv end de sundhedsfaglige, og det perspektiv vil vi gerne bruge til at lære. På den måde er vi sammen om at forbedre sundhedsvæsenet til gavn for patientsikkerheden.