Værd at vide om TTP - Trombotisk Trombocytopenisk Purpura

Trombotisk Trombocytopenisk Purpura (TTP) er en meget sjælden sygdom i blodets størkningssystem, som giver anledning til en kombination af udbredte blodpropper og samtidig blødningstendens samt blodmangel og eventuelt nyresvigt.

TTP er en meget sjælden sygdom i blodets størkningssystem, som giver anledning til en kombination af udbredte blodpropper og samtidig blødningstendens samt blodmangel og eventuelt nyresvigt.

Sygdommen opstår fordi kroppens eget immunforsvar ved en fejl kommer til at forstyrre størkningssystemet. Den er ikke medfødt eller arvelig.

Tilstanden er meget sjælden. Der diagnosticeres 10-20 nye tilfælde om året i Danmark.

Normal cirkulation og blodstørkning

Blodet cirkulerer i blodåresystemet, der er et stort sammenhængende  rørsystem.

I tilfælde af skade på rørsystemet - fx ved slag, snit eller stik - går der hul på blodkarrene, og blodet strømmer ud. Enten på hudoverfladen som synlig blødning, eller i vævet omkring blodkarret, hvor det danner en blodansamling.

Hos personer med normalt fungerende størkningssystem standser blødningen hurtigt, og der opstår kun små blodansamlinger.

Når blodet størkner, sker det i et komplekst sammenspil imellem selve blodkarrets væg og nogle elementer der cirkulerer i blodbanen. Disse elementer er dels små celler, der kaldes blodplader, og dels forskellige proteinmolekyler/æggehvidestoffer, der kaldes koagulationsfaktorer.

Blodets størkningssystem er hele tiden meget præcist reguleret for at kroppen kan opretholde en balance, hvor den på den ene side har det nødvendige beredskab i tilfælde af blødning, og på den anden side ikke må danne spontan blodstørkning i blodårerne rundt i kroppens organer - det man kalder ”blodpropper”.

TTP

Hos personer med TTP er der sket en forstyrrelse i reguleringen af blodets størkningssystem, som betyder at der dannes talrige små blodpropper rundt omkring i kroppen. Særligt nyrer og hjerne har tendens til at blive beskadiget af blodpropper ved sygdommen, men det er ikke alle patienter der får så alvorlige komplikationer.

Sygdomsprocessen kan forbruge så mange af kroppens blodplader, at der også opstår mangel på dem, så blodpropperne kompliceres af samtidige blødninger andre steder i kroppen.

Sygdomsmekanismen ved TTP

Forklaringen om sygdomsmekanismen er meget kompleks, og kræver ofte yderligere forklaringer og uddybning fra en læge.

Sygdommen viser sig ved at kroppens immunforsvar ”tager fejl” og danner et immun-antistof imod noget i egen krop. I dette tilfælde med TTP danner kroppen antistof imod et molekyle i blodet, der hedder ”ADAMTS-13”.

ADAMTS-13 er et enzym, der skal ”klippe” et andet molekyle i stykker, og sørge for at regulere mængden og størrelsen af dette molekyle, som hedder ”von Willebrands faktor” (forkortet vWF).

vWF er netop en del af størkningssystemet. Det er en slags ”plaster” eller ”velcro” der sidder på indersiden af kroppens blodkar, og som har til opgave at indfange blodplader, og være med til at igangsætte blodstørkningsmekanismen.

Hvis kroppen har dannet antistof imod ADAMTS-13, vil antistoffet fjerne eller inaktivere ADAMTS13. Derved bliver vWF ikke klippet i stykker, men optræder i stedet i stor mængde, og som store, klæbrige molekyler, der indfanger blodplader i højt antal.

Derved opstår der talrige, små blodpropper mange steder i blodkarrene, imens der samtidigt mangler blodplader andre steder i kroppen, hvor der så til gengæld kan opstå blødning.

De mange små blodpropper forstyrrer blodstrømningen, og vil gøre indersiden af blodkarrene ”ru som sandpapir”. Derved slides og beskadiges de øvrige blodlegemer, der hele tiden cirkulerer i blodbanen. Når det sker for de røde blodlegemer, får man blodmangel.

Hos halvdelen af patienterne opstår TTP uden at man finder en tilgrundlæggende årsag. Man kan blot konstatere, at immunforsvaret har dannet en uhensigtsmæssig reaktion. 

Hos en sjettedel opstår sygdommen i efterforløbet af en infektion, hvor immunforsvaret har været aktiveret, og dernæst overreagerer imod sig selv.

Hos yderligere en sjettedel opstår TTP hos en person, der i forvejen har en sygdom i immunforsvaret fx leddegigt, psoriasis, sarkoidose og systemisk lupus erythematosus (SLE).

Hos den sidste sjettedel opstår TTP som en immun-overreaktion hos en person med en kræftsygdom enten en sygdom man kender i forvejen hos patienten, eller en nydiagnosticeret eller endnu  ikke diagnosticeret kræftsygdom. Derfor bliver alle patienter med TTP tilbudt en CT-scanning af hals, brystkasse og bughule for at lede efter en uerkendt kræftsygdom.

Hvordan udredes og behandles TTP?

Sygdommen er megt sjælden, og den bliver kun behandlet 5 steder i Danmark., på de specialiserede afdelinger for Blodsygdomme (Hæmatologi) på Universitetshospitalerne i Aalborg, Aarhus, Odense, Roskilde og på Rigshospitalet.

Diagnosen stilles ved en række komplicerede blodprøver, hvor man påviser:

  1. Meget lavt niveau af blodplader (Trombocytopeni)
  2. Beskadigede røde blodlegemer ved vurdering af blod i mikroskop (Schiztocytter)
  3. Øget blodcelleaffaldsstoffer i blodbanen (Bilirubin + LDH)
  4. Meget lavt niveau af ADAMTS-13
  5. Antistof imod ADAMTS-13
  6. Eventuelt nedsat nyrefunktion
  7. Eventuelt scanning af hjernen, der viser blodpropper

Behandlingen består af flere ting der foregår samtidigt:

  1. Balancen i blodets størkningsevne bliver genetableret ved at give plasma, der tilfører manglende ADAMTS-13.
  2. Kroppens produktion af det forstyrrende autoimmune antistof bliver standset ved hjælp af immundæmende behandling med binyrebarkhormon og eventuelt et antistof imod lymfeceller eller mild kemoterapi.
  3. Blodet bliver renset for overskydende autoimmune antistoffer ved hjælp af plasmaudskiftning (plasmaferese).
  4. Støttende behandling med blodtransfusioner til at erstatte blodtab.
  5. Eventuelt dialyse, hvis TTP-mekanismen har givet svære nyreskader. 
  6. I nogle tilfælde kan det være nødvendigt at tilføre en yderligere behandling med lægemidlet Caplacizumab, der blokerer blodpladernes binding til de store og ukløvede vWF-molekyler.

Forløbet af indlæggelsen med TTP

Indlæggelsesforløbet varer erfaringsmæssigt 2-5 uger.

Ved indlæggelsen er patienten oftest svækket af at have blodmangel samt have forstyrrelser i nervesystemet på gund af blodpropper.

Desuden kan der være almen svækkelse og træthed pga. forstyrrelser i immunforsvaret, og der kan være tilkommet komplicerende infektioner.

Første fase af indlæggelsen: Den akutte fase: 1-5 dage

Her handler det om at genskabe blodets evne til at størkne normalt, så man undgår blodpropper og blødninger.

Det er nødvendigt at anlægge et særligt kateter i blodbanen, som kan anvendes til rensning af blodet for antistoffer (plasmaferese). Denne behandling foregår i dialyseafsnittet, der hører undre Afdeling for Nyresygdomme.

Den immundæmpende behandling startes samtidigt i form af binyrebarkhormon og antistofbehandling med lægemidlet Rituximab.

Anden fase: Uge 1+2

I denne periode er patienten ofte sengeliggende, men en del har dog kræfter og førlighed til at bevæge sig rundt i sengeafsnittet.

Der bliver dagligt taget blodprøver mhp. antallet af blodplader og tallene for ødelæggelse af de røde blodlegemer. Derved kan man følge tilstandens udvikling og få dokumentation for effekt af behandlingen.

I denne periode håndteres også de komplikationer der var fra starten af forløbet, og som oftest er en konsekvens af de blødninger og blodpropper, der har ført til indlæggelsen.

I denne fase opstår også de første bivirkninger til de høje doser af binyrebarkhormon, særligt kan der opstå en midlertidig form for mild sukkersyge, som kan kræve supplerende behandling med insulin.

Det langvarige sengeleje og den almene svækkelse giver også ofte anledning til komplicerende infektioner, som skal behandles.

Infektionerne optræder oftest i lungerne og i urinvejene, og sjældnere i huden ved det anlagte plasaferesekateter.

Der mistes gradvist muskelmasse, og der skal trænes lette øvelser med fysioterapeut, så der ikke kommer muskelblødninger og for at standse musketabet.

Den immundæmpende behandling gives fortsat med høj dosis binyrebarkhormon (Prednisolon), samt ugentlige infusioner af anti-lymfe-celle-antistof (Rituximab)

Der er fokus på energi- og proteinholdig ernæring for bremse muskeltabet. Der gives kalk og D-vitamin i hele behandlingsforløbet for at modvirke tab af kalkholdigt knoglemineral.

Herudover gives visse typer forebyggende antibiotika igennem lang tid for at nedsætte risikoen for visse typer infektioner under og efter den immundæmpende behandling. 

Tredje fase: Uge 3-4

Blodstørkningen og blodcelle-ødelæggelsen er nu oftest under fuld kontrol, og der er iværksat behandling for de komplikationer, som er tilstødt undervejs i forløbet. Dette tillader at patienten kan komme op at gå og træne mere intensivt.

Hvis patienten får plasmafererese (rensning af blodet), kan denne behandling stoppe i løbet af uge 3 eller 4.

Den immundæmpende behandling med binyrebarkhormon kan starte nedtrapning af dosis for at nedsætte risikoen for de uønskede langtidsbivirkninger af dette stof.

Når der er givet 4 doser anti-lymfe-celle-antistof (Rituximab) er denne del af behandlingen slut.

Fjerde fase: Udskrivelse og genoptræning: Uge 5

Blodet størkningssystem er nu igen selvforsynende og stabilt. Den immundæmpende behandling er under nedtrapning.

Der er planer for færdigbehandling af de tilstødte komplikationer, og mange af dem er endda løst.

Patienten har mistet meget muskelmasse, og skal i gang med kommunal genoptræning efter udskrivelsen. Det kan enten være ved overflytning til en genoptræningsplads eller ved udskrivelse til hjemmet med transport til genoptræningscenter 2 gange om ugen.

Der er ofte et midlertidigt behov for ganghjælpemidler, hjemmehjælp, og eventuelt også hjemmesygepleje efter udskrivelsen.

Femte fase: Ambulant udtrapning af binyrebark hormon: Uge 6 til 10

Patienten opholder sig i hjemmet eller er midlertidigt på en genoptræningsplads.

Der tages blodprøver 1 gang om ugen, og dosis af binyrebarkhormon nedtrappes gradvist. Sædvanligvis stopper behandlingen efter cirka 10 uger i alt fra starten på hele forløbet.

Sjette fase: Ambulant kontrolforløb efter endt behandling: Fra uge 11 og op til 2 år

Behandlingen er afsluttet. Der tages blodprøver med 1 måneds mellemrum for at holde øje med blodpladerne og ADAMTS13 og for at sikre, at der ikke kommer tilbagefald af sygdommen.

Der foretages scanning af knoglerne for at måle på mineralindholdet, og derved undersøge om der er behov for at give medicinsk behandling for at forebygge eller bremse udvikling af knogleskørhed. Dette skyldes anvendelsen af store doser binyrebarkhormon samt langvarigt sengeleje, der virker afkalkende på knoglerne.

Den forebyggende antibiotiske behandling samt den eventuelt iværksatte behandling med insulin under behandlingen med binyrebarkhormon kan gradvist udfases.

I de første 6 måneder efter udskrivelsen er patientens immunforsvar nedsat i forhold til andre personer i befolkningen. Infektioner vil lettere kunne opstå, og de vil kunne forløbe hurtigere og mere alvorligt end vanligt. Det vigtigste er at være opmærksom på udviklingen af feber.

I tilfælde af feber skal egen læge eller vagtlæge kontaktes indenfor samme døgn. Som sikkerhedsforanstaltning kan man også kontakte Afdeling for Blodsygdomme.

Redaktør