Formålet med dette spørgeskema er at sikre dig den bedst mulige behandling. Oplysningerne vil indgå i journalen og blive behandlet fortroligt.  
Spørgeskemaet bedes udfyldt så præcist som muligt, eventuelt i samråd med dine pårørende.  
 
Ved svar ”ja/nej”, sæt ring om det rigtige svar.  
 
1.    Hvilken type diabetes har du? 
_________________________________________________________________________________
 
2.    Hvilket år fik du konstateret diabetes? 
_________________________________________________________________________________
 
3.    Hvor går du til diabeteskontrol? 
_________________________________________________________________________________
 
4.    Beskriv kort med dine egne ord, hvilke problemer du evt. har med din diabetes: 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
5.    Har du nogen senfølger til din diabetes?      
                                                        -    Øjne                                                            ja / nej 
                                                        -    Nyrer (æggehvidestof i urinen)             ja / nej 
                                                        -    Andet                                                         ja / nej 
 
6.    Hvis du tager insulin, hvad tog du før graviditeten og hvad tager du nu? 
Før: 
_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________Nu: 
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ 
 
7.    Tager du anden medicin (kolesterolsænkende, for blodtrykket, for stofskiftet, hjertemagnyl)? 
                
                                                                                                                                  ja / nej 
 
Hvis ja, angiv venligst navnet på medicinen, styrken og hvor ofte du taget den, samt årsagen til behandlingen. (Tag venligst medicinen med).  
Før: 
_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
Nu: 
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
      
 
8.    Er du stoppet med at tage noget af ovenstående medicin?                ja / nej 
 
Hvis ja, hvornår? 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
9.    Tager du folinsyre?                                                                                        ja / nej 
 
Hvis ja, angiv venligst navn, styrke, hvor ofte du taget det, samt hvornår du startede? 
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
 
10.    Tager du vitaminer?                                                                                    ja / nej 
 
Hvis ja, angiv venligst navn, styrke, hvor ofte du tager det, samt hvornår du startede? 
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
 
11.    Tager du anden for kosttilskud eller naturmedicin?                             ja / nej 
 
Hvis ja, angiv venligst navn, styrke og hvor ofte du tager det?  
_________________________________________________________________________________
 
12.    Hvor tit måler du blodsukker? 
_________________________________________________________________________________
 
13.    Mærker du, at du har for lavt blodsukker?                                              ja / nej 
  
Hvis ja, hvor ofte?      Hver gang:_____ Ofte:_____ Sjældent:_____ Aldrig:_____      
 
14.    Har du haft så lavt blodsukker, at du skulle have hjælp fra andre?   ja / nej 
 
Hvis ja, hvor ofte indenfor det sidste år? 
_________________________________________________________________________________
 
15.    Hvad var den sidste langtidsprøve før graviditeten? Dato:_____ Værdi:_____ 
 
16.    Hvor høj er du?_____ Hvad vejede du før graviditeten?_____  
 
17. Får du svarende til ½ times moderat motion dagligt?                            ja / nej 

18. Lider du af allergi eller anden form for overfølsomhed?                         ja / nej 
 
Hvis ja, over for hvad? 
_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
 
19. Har du tidligere været indlagt eller behandlet på hospital?                   ja / nej 
 
Hvis ja, hvor, hvornår og for hvad? 
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________