Spørgeskema til KVINDE

Spørgeskema til kvinden, som er i fertilitetsbehandling.

Oplysninger fra kvinden 

Navn:                          
CPR-nr.:                     
Adresse:      
Stilling/erhverv: _______________________________________________      
 
Telefon / mobil (privat):                
Telefon (arbejde): 
                     
Taler du dansk?                
Hvis nej, hvilket sprog taler du? _____________________________ 
 
Er der forhold der stiller særlige krav til afdelingens         □ Ja    □ Nej 
information til dig (f.eks. høre- eller synshandicap)?      
Hvis ja, hvilke? _____________________________ 
 
Er der forhold, der stiller særlige krav til afdelingens       □ Ja    □ Nej 
behandling af dig (religiøse/kulturelle forhold)?              □ Ja     □ Nej 
Hvis ja, hvilke? ________________________________________________________________ 
 
Er du i behandling som:                                                                      
Enlig □  
Par □   Ægtefælle/partners navn: ________________________ cpr.nr. _______________

Til par der ønsker behandling: Har du og din nuværende partner fælles barn?

Ja □     Nej □
 
OBS: Hvis ja, så ring venligst til os på telefon 35 45 40 71, tast 2, hverdage kl. 10-12. 
 
Nedenstående spørgsmål er for at udelukke risikoen for, at du kan have fået overført en bakterieart kaldet Methicillin Resistente Staphylococcus Aureus (MRSA), som er modstandsdygtig overfor flere slags antibiotika

Har du indenfor de sidste 6 måneder: 

  • været indlagt på et udenlandsk hospital?                                                        (gælder ikke Norden og Holland)                                                      □ Ja   □ Nej
  • været i kontakt med personer med MRSA eller selv haft det?  □ Ja   □ Nej
  • været eller er i behandling for MRSA?                                             □ Ja  □ Nej 

For at kunne give dig den bedst mulige behandling, støtte og omsorg vil vi gerne bede dig svare spørgsmålene på de næste sider. Spørgsmålene omhandler dit helbred, både fysisk og psykisk samt din fertilitetshistorie.  

De første spørgsmål drejer sig om dit helbred 

1. Er du overfølsom (allergisk) overfor penicillin eller anden medicin?      

□ Ja      □ Nej      

Hvis ja,  
Hvilken medicin? _______________________________________

Hvordan viser det sig? ___________________________________ 

2. Har I arvelige sygdomme i familien:  

□ Ja   □ Nej          

Hvis ja, 
hvilke? _______________________________________________

_____________________________________________________     

3. Tidligere sygdomme (fx blodprop eller andre alvorlige tilstande) og operationer (bortset fra underlivssygdomme, se senere afsnit) Hvilke sygdomme og årstal?  

  • _____________________________________________________  
  • _____________________________________________________   
  • _____________________________________________________    
  • _____________________________________________________ 

4.    Er du i behandling for følgende sygdomme? 

 
o    Forhøjet blodtryk:    □ Ja   □ Nej   
 
o    Hjerte/kar sygdom:    □ Ja    □ Nej   Hvilken:_____________________________ 
 
o    Lungesygdom:     □ Ja   □ Nej   Hvilke:______________________________ 
 
o    Nyresygdom:         □ Ja  □  Nej   Hvilken:_____________________________ 
 
o    Stofskiftesygdom:   □  Ja   □ Nej   Hvilken:_____________________________ 
 
o    Sukkersyge:       □   Ja  □  Nej   Hvilke:______________________________ 
 
o    Andet:        □  Ja   □ Nej   Hvilke:______________________________  

5. Tager du medicin til daglig eller ofte                                                                  

□ Ja     □ Nej

Hvis ja?   
Skriv her hvilke og dosis (medbring gerne liste):   

  • _________________________________________________    
  • ________________________________________________ 

6. Tager du kosttilskud fx fiskeolie dagligt                                           

(Fiskeolieolie kan give øget blødningstendens i forbindelse med kirurgiske indgreb som fx ægudtag- ning). 
□ Ja   □ Nej

Hvis ja?   
Skriv her hvilke 

  • _________________________________________________  
  • ________________________________________________ 

7. Hvordan vurderer du din fysiske helbredstilstand i almindelighed? 

□ Virkelig god       □  God      □  Nogenlunde      □  Dårlig       □ Meget dårlig 

Evt. beskriv:__________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________ 

8. Har du kroniske smerter?                    

□ Ja      □ Nej 

Hvis ja,  

  • sæt et kryds på nedenstående linje (VAS- score) 

0_____________________________________________________________________ 10 
Ingen smerter                                                            Værst tænkelige smerter      

De næste spørgsmål handler om menstruationsforhold og samliv.

1. Kommer dine menstruationsblødninger regelmæssigt, dvs. kan du forudsige dem mellem +/- 3 dage?                                

□ Ja      Nej 

2. Hvor lang er din cyklus?                                                                                    

_______ dage (fra dag 1 i en menstruationsblødning til dag 1 i den     
næste menstruationsblødning):                              

3. Har du tidligere anvendt p-piller?                                          

□ Ja     □ Nej 

Hvis ja,     

hvor mange år:                                                                                        ______________ år hvornår ophørte du med at tage p-piller                                            ______________ 

4. Hvor længe har du/I ønsket /forsøgt at få barn?                               

_______ år _______måneder

Herefter nogle spørgsmål om eventuelle tidligere underlivssygdomme og graviditeter      

1. Har du haft underlivsbetændelse med feber og underlivssmerter            

□ Ja     □ Nej 

2. Har du haft klamydiainfektion uden symptomer?           

□  Ja    □  Nej 

3. Er du tidligere behandlet for celleforandringer på livmoderhalsen?  

□ Ja    □ Nej

Hvis ja,      
Har du fået foretaget kegleoperation (konisatio)?
Hvornår _______________________________________ 

4. Hvornår har du sidst fået foretaget celleprøve fra livmoderhalsen?

  • Årstal? _________________________________________      
  • Var den normal?      □ Ja   □  Nej 
    Hvis nej, forklar   ________________________________________ 

5. Er du behandlet for anden underlivssygdom      

Fx endometriose, polypper, fibromer          
□ Ja     □ Nej

Hvis ja,       
Hvilken? ____________________________________________
Årstal og sted ________________________________________ 

6. Har du fået foretaget operation:

  • på æggelederne                     

□ Ja     □ Nej 

Hvis ja,  
Årstal, og sted_______________________________________________
Hvorfor? ____________________________________________________  
Blev æggelederne fjernet       □ Ja, højre    □  Ja, venstre    □  Nej 

 
    •     på æggestokkene?                    

□ Ja     □ Nej 

Hvis ja,  
Årstal, sted________________________________
Hvorfor? __________________________________ 
Blev en af æggestokkene fjernet?           □ Ja     □ Nej 

7. Har du været gravid?                                           

□ Ja    □ Nej 

Hvis ja,   
Har du født?                                             □ Ja     □  Nej
Årstal______________________________________________ 

8. Har du haft en graviditet udenfor livmoderen?               

□ Ja     □ Nej 

Hvis ja,   
Årstal og sted, hvor du blev behandlet ____________________
Blev æggelederen fjernet?    
□ Ja, højre side       □ Ja, venstre side      □ Nej 

9. Har du aborteret spontant?

□ Ja     □ Nej 

Hvis ja,     
Hvilken svangerskabsuge? ___________________________
årstal og sted _____________________________________ 
 

Hvilken svangerskabsuge? __________________________
årstal og sted _____________________________________      

10. Har du fået foretaget en provokeret abort?               

□ Ja     □ Nej 

Hvis ja,           
Årstal_____________________________________________ 

De næste spørgsmål omhandler udredning og behandling for barnløshed 

1. For at undersøge om der er passage gennem dine æggeledere, har du da fået foretaget

  • en vandskanning (HSU)?                    

□ Ja    □ Nej 

Hvis ja,  
årstal, resultat _______________________________________ 
 

  • en røntgenkontrastundersøgelse (HSG)?                                 

□ Ja     □ Nej 

Hvis ja,  
årstal, resultat _______________________________________ 

  • en kikkertundersøgelse (laparoskopi)?               

□ Ja     □ Nej 

Hvis ja,  
årstal, hospital, resultat ________________________________

OBS: Hvis ja til en eller flere af disse tre undersøgelser bedes kopi af beskrivelse på papir medbragt til samtalen. 

2. Har du/I forsøgt:  

  • Reagensglasbehandling (IVF/ICSI)?   

□ Ja   □ Nej       

Hvis ja, 
Årstal, sted _________________________________
Hvor mange gange? IVF eller ICSI? _____________ 

  • Insemination med evt. partners sæd?    

□ Ja  □ Nej       

Hvis ja,  
Årstal, sted ________________________________
Hvor mange gange? _____________________________ 

  • Insemination med donorsæd?  

□ Ja   □ Nej  

Hvis ja,   
Årstal, sted _______________________________
Hvor mange gange? _______________________________ 

  • Behandling med donoræg?   

□ Ja   □ Nej            

Hvis ja,        
Årstal, sted _______________________________
Hvor mange gange? _______________________________ 
 
OBS: Hvis ja til en eller flere af disse behandlinger bedes kopi af tidligere behandlingsforløb medbragt til samtalen. 

Dit psykiske helbred 

Det at være ufrivilligt barnløs og gennemgå fertilitetsbehandling kan for nogle være en stor belastning. Derfor vil vi gøre alt, hvad vi kan for at hjælpe dig/jer bedst muligt.  

Vi møder jævnligt kvinder/par der lever med forskellige ”sårbarheder”. For eksempel har nogle oplevet ufrivillige gentagne aborter, andre har oplevet stress og depression eller lever med en kronisk sygdom.  Selvom man har en ”sårbarhed”, er det ikke sikkert, man har brug for ekstra støtte og omsorg, men vi vil gerne gøre, hvad vi kan for at kende din/jeres situation, således at vi kan give alle den bedst mulige støtte under behandlingen.  

1. Har du eller har du haft psykiske problemer/sygdomme?          

□ Ja     □  Nej 

Hvis ja, kryds venligst af i nedenstående rubrikker: 

□ Depression                         
□ Angst 
□ Stress            
□ Posttraumatisk stress (PTSD)                       
□ Skizofreni                                                                                                            
□ Bipolær sygdom (maniodepressivitet)                 
□ Anoreksi eller andre spiseforstyrrelser 
□Andet ________________________  

2. Har du oplevet traumatiske graviditets/fødselsforløb?

Fx ufrivillige gentagne aborter eller mistet et barn
□ Ja   □ Nej

3. Har du været udsat for:  

  • Seksuelle overgreb eller andre overgreb  □ Ja   □ Nej 
  • Omsorgssvigt eller traumer i egen barndom?   □ Ja   □ Nej        

Terapi og behandling     

4. Har du kontakt med en psykolog?                                               □ Ja        □ Nej 
5. Har du tidligere haft kontakt med en psykolog?                       □ Ja        □ Nej       6. Har du kontakt med en psykiater?                                              □  Ja       □ Nej 
7. Har du tidligere haft kontakt med en psykiater?                      □  Ja       □ Nej  
8. Er du i behandling med antidepressiv medicin eller andre psykofarmaka      
9. Har du været i behandling med antidepressiv medicin                         
    eller andre psykofarmaka?                                                                □  Ja   □ Nej       
 
 
Uddyb eventuelt ___________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Vi har også fokus på livsstil – de såkaldte KRAM faktorer (Kost (BMI), Rygning, Motion og Alkohol). Derfor følger der nu spørgsmål indenfor dette emne. Med hensyn til BMI spørger vi ind til din højde og aktuelle vægt. Når du kommer til indledende samtale i ambulatoriet vil du blive vejet, således at vi har et udgangspunkt. Din udgangsvægt bruges bl.a. til at dosere medicin.  

Din højde: ____________ cm 
Din vægt:  ____________ kg 

Rygning  

1. Ryger du?                                                                                                  
□ Ja        □ Nej 

Hvis ja,  

  • Ryger du dagligt      □ Ja        □ Nej     
  • Hvis ja,  
    Hvor mange cigaretter dagligt?                                         Antal: ________
  • Hvis ikke dagligt, 
    Hvor ofte ryger du så                                                            ______________ 

2.  Har du tidligere røget?    
□ Ja   □ Nej                             

Hvis ja,  

  • Hvor mange cigaretter røg du dagligt?                              Antal: _______ 
  • Hvornår ophørte du?                                                            Årstal:_______ 

Alkoholvaner 

1. Hvor mange genstande drikker du i løbet af en uge, nu?      Antal: _______ 
 
2. Hvor mange genstande drak du ca. i løbet af en uge, før du prøvede at opnå graviditet?                                                                                           Antal:  _______ 

Andre rusmidler  

1. Ryger du hash eller bruger andre rusmidler nu?     
□ Ja        □ Nej 

Hvis ja, 

  • Hvilke? _____________________________________________
  • Hvor ofte? ___________________________________________ 

 
2. Har du tidligere røget hash eller brugt andre rusmidler                 
□ Ja         □  Nej 

Hvis ja, 

  • Hvilke? _____________________________________________
  • Hvornår ophørte du? _____________________________ 

Motionsvaner

1. Hvilke typer fysisk aktivitet dyrker du nu:                     
Løb:                                                                     ________ antal km/uge:         
Konkurrencesport på eliteniveau                  ________ antal timer pr uge.  
Træning i motionscenter:                               ________ antal timer pr uge.  
Cykling, herunder til arbejde:                         ________ antal km/uge:    

Andet:  __________________________________ 

2. Hvilke typer fysisk aktivitet har du dyrket det sidste år:                  
Løb:                                                              ________ antal km/uge:         
Konkurrencesport på eliteniveau           ________ antal timer pr uge.  
Træning i motionscenter:                         ________ antal timer pr uge.  
Cykling, herunder til arbejde:                   ________ antal km/uge:

Andet:  __________________________________        

Bekymringer? 

Er der omstændigheder i dit liv som bekymrer dig?                   

□ Ja     □ Nej

Det kunne som eksempel være din boligsituation, økonomi, arbejde,  dit netværk, dit eget eller et familiemedlems helbred. 
Hvis Ja, så beskriv venligst nedenfor: 
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 

Dato:_________________     Underskrift:__________________________ 
 
Tak fordi du har udfyldt spørgeskemaet 

Returner venligst dit spørgeskema senest 1 uge inden samtalen, så lægen kan forberede sig bedst  muligt.  
 
Uploades via www.minsundhedsplatform.dk eller sendes til afdelingen via sikker mail på vores hjemmeside. 
 
Vi håber det kan medvirke til en bedre rådgivning og vejledning i forbindelse med din fertilitetsbehandling. 
 
Med venlig hilsen 
 
Personalet  
 
Fertilitetsafdelingen 
Rigshospitalet 
________________________________________________________________________________

Skemaet er gennemgået med (udfyldes ved samtalen): 

Læge: ______________________________________________________________________ 
Dato: __________________________ 
Lægens underskrift: ___________________________________________________________

Redaktør