Jeg samtykker til at Afdeling for Vækst og Reproduktion, Rigshospitalet må udlevere en portion af min kryopræserverede sæd til Afdeling for Fertilitet, Rigshospitalet

Behandlingsmåned/år: ________________________________________________________

________________________________________          ___________________ 
Donors navn                                                          CPR 

_______________                                ________________________________________                Dato                                                  Donors underskrift

________________________________________          ___________________ 
Kvindens navn                                                      CPR