Deponering af kendt donor til sæddeponering på Vækst og Reproduktion 

Information i forbindelse med henvisning af kendt donor til sæddeponering på Afdeling for Vækst og Reproduktion, Rigshospitalet i forbindelse med behandling på Fertilitetsklinikken, Rigshospitalet.   

Dato:   ___________________ 
 
 
________________________________________          ___________________ 
Donors navn                                                          CPR 

________________________________________                                                                Donors underskrift

________________________________________          ___________________ 
Kvindens navn                                                      CPR 

________________________________________                                                                Kvindens underskrift
 
 
Ovennævnte mand henvises til sæddeponering som kendt sæddonor.  
 
______________________________________________________________________ 

Supplerende oplysninger:  

Tidligere urogenitale sygdomme     ____________________________________ 
 
Andre sygdomme          _____________________________________ 
 
Medicin               _____________________________________ 
 
 

Henvisende læge: 

__________________________________________________________