Rygmarvsstimulation, Smertebehandling med

Information omkring hvordan smertebehandling med rygmarvstimulation foregår, samt fordele og ulemper ved denne behandlingsmetode.

Denne information er primært rettet til dig som patient med kroniske smerter, som enten allerede er i behandling med rygmarvsstimulation eller overvejer behandlingen. Vejledning til henvisende læge er placeret sidst i pjecen. 

Baggrund

Rygmarvsstimulation eller ”bagstrengsstimulation” er den danske betegnelse for Spinal Cord Stimulation (SCS), som er den mest anvendte internationale betegnelse for denne behandling. Rygmarvsstimulation blev først anvendt til smertebehandling som forsøg i 1967 og blev en etableret form for smertebehandling i slutningen af 1980’erne.

Hvad er rygmarvsstimulation?

Rygmarvsstimulation er en behandling til patienter med kroniske smerter. Udstyret består af en eller flere tynde elektroder, som er placeret tæt på de nervebaner i rygmarven som fører smertesignaler fra kroppen og til hjernen (billede 1). Den elektriske strøm fra elektroden dæmper eller forvrænger smertesignalerne, inden de når hjernen, således at du ikke længere mærker smerte i samme omfang som før.

Elektroden er formet som en streng eller en tynd plade, som er ca. 2 mm i tykkelse og forbundet med en 30 -50 cm lang ledning. I forbindelse med
testning af apparaturet vil du kunne mærke den elektriske strøm som en snurrende eller prikkende fornemmelse. Det kaldes ”tonic stimulation”. Der findes forskellige typer af stimulation til smertebehandling. I hverdagen vil de fleste patienter anvende en type af elektrisk stimulation som de ikke kan mærke. Den elektriske strøm tilføres fra et batteri placeret under huden på samme måde som en pacemaker. Batteriet er ca. 1 cm tykt og ca. 3x4 cm i højde og bredde (billede 2). Du har mulighed for at regulere strømstyrken med en fjernbetjening som anvender samme teknologi som en mobiltelefon (billede 3). 

Tynde elektroder, som placeres tæt på nervebanerne.
Billede 1.
Batterier til den elektriske strøm.
Billede 2.
Mobiltelefon, hvorfra strømstyrken i elektroderne kan styres.
Billede 3.

Anvendelse

I Danmark behandles nedenstående typer af kroniske smertetilstande med SCS:

  • Arm- eller bensmerter forårsaget af tryk på en nerverod f.eks. iscias
  • Nervesmerter i arm eller ben efter nakke - eller rygoperation
  • Fantom smerter efter amputation
  • Refleksdystrofi (Complex Regional Pain Syndrome eller CRPS)

SCS kan anvendes også til smertebehandling af:

  • Hjertekrampe (kronisk angina pectoris)
  • Kroniske smerter efter betændelse i bugspytkirtel (kronisk pankreatit)
  • Nervebetændelse efter sukkersyge (smertefuld diabetisk polyneuropati)

Ved disse smertetilstande bør behandlingen med rygmarvsstimulation kun udføres efter særlig vurdering.

Hvad virker SCS ikke på?

Der er ingen dokumentation for, at SCS har effekt på smerter forårsaget af rygmarvsskader eller multipel sclerose. Det samme gælder smerter som skyldes fibromyalgi, bækkenløsning og nakkesmerter efter piskesmæld (whiplash), og generelt er der ingen eller ringe dokumentation for, at SCS virker på andre typer af kroniske smerter end hvad der er omtalt i forrige afsnit.

Organisering og volumen af behandling i Danmark

SCS er registreret som højt specialiseret behandling og udføres på Rigshospitalet samt universitetshospitalerne i Odense, Aarhus og
Aalborg. I Danmark udføres ca. 150 operationer (implantationer) årligt.

Hvordan udføres operationen?

De fleste operationer udføres i lokalbedøvelse. Det betyder, at du er vågen under operation, ligesom når du får udført en tandoperation hos din tandlæge. Du ligger på maven under indgrebet, som varer ca. 1½ time. Grunden til, at operationen udføres i lokalbedøvelse, er, at elektroden skal placeres nøjagtigt for at kunne virke. Vi kan ikke teste virkningen af stimulationen uden at spørge
dig. Placeringen af elektroden afhænger af, om det drejer sig om arm- eller bensmerter. Ved armsmerter placeres elektroden bag rygmarven svarende til nakken. Ved bensmerter placeres elektroden bag rygmarven svarende til midt på ryggen.

Er det farligt?

Der kan ske komplikationer til alle operationer. Generelt er risikoen for alvorlige
komplikationer ved denne type operation meget lav. En alvorlig komplikation kan være blødning i eller omkring rygmarven under eller lige efter operationen. Du må derfor ikke være i blodfortyndende behandling, når du skal opereres. En anden komplikation kan være infektioner. Du kan ikke komme i behandling med rygmarvsstimulation, hvis du lider af kroniske infektioner. Ved punktur af den hårde rygmarvhinde (dura) kan man få hovedpine og skal ligge på ryggen i 24 – 48 timer.

Hvor effektiv er rygmarvsstimulation?

Effekten af rygmarvstimulation varierer meget. Til de grupper af patienter som
behandles i Danmark, er operationen vellykket hos 50-70 %. Med ”vellykket” menes, at dine smerter kan reduceres med mindst 50 %.

Hvordan finder jeg ud af, om jeg kan behandles med rygmarvsstimulation?

For at du kan blive vurderet, om rygmarvsstimulation kan lindre dine smerter, skal du henvises til en læge eller en specialist inden for rygmarvsstimulation.
Det kan enten være din egen praktiserende læge, som skriver henvisningen eller en speciallæge med særlig viden om de smerter, vi har nævnt i denne tekst. Det kan enten være en neurolog, rheumatolog (speciallæge i gigtsygdomme) eller ortopædkirurg/neurokirurg. Medicinsk smertebehandling skal være forsøgt, inden du kan henvises til vurdering. Du kan ikke blive opereret, hvis du har:

  • Kroniske infektioner eller blødningsforstyrrelser
  • Nedsat immunforsvar
  • Misbrug af alkohol, medicin eller narkotika
  • Påvirket hukommelse eller koncentrationsbesvær
  • Problemer med at læse eller forstå skriftligt dansk
  • Psykisk ustabilitet

På Rigshospitalet er behandlingen med rygmarvsstimulation organiseret under
Neurocentret.

Indledende vurdering sker i Tværfagligt Smertecenter: Efter vi har modtaget en henvisning, vil du blive indkaldt til en samtale med en læge. Her spørges om, hvilke symptomer du har og hvilken former for behandling, som tidligere har været forsøgt. Du får en kort information om hvad SCS er: Du hører om operationen, den forventede effekt og de komplikationer der kan opstå. Ud fra
samtalen afgør lægen, om du kan viderehenvises til en vurdering på Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi. Her afgøres, om betingelserne for operation er opfyldt, og om den er praktisk mulig.

Henvisninger sendes til Tværfagligt Smertecenter, Rigshospitalet. Det skal fremgå af henvisningen, at din læge ønsker en vurdering med henblik på rygmarvsstimulation.

Forløbet før din operation på Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi

  • Du bliver indstillet til operation af en speciallæge i Hjerne- og Nervekirurgi, klinik 8067.
  • Du indlægges på Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi på operationsdagen.

Forløbet efter din operation på Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi

Efter operationen vil du være indlagt yderligere 2-3 dage og sygemeldt i ca. 2-3 uger. Før du bliver udskrevet:

  • Du får instruktion i hvordan du anvender fjernbetjeningen.
  • Du får råd og vejledning af en fysioterapeut.
  • Du skal have taget et røntgen billede af hvor din elektrode er placeret.

Efter du er blevet udskrevet:

  • Du skal have fjernet dine tråde 8 - 12 dage efter operationen.
  • Du bliver indkaldt til kontrol i Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi 3 mdr. efter operationen.

Forløb i Tværfagligt Smertecenter efter operationen

Du vil fortsætte med ambulante kontroller i Smertecenteret i det omfang som er nødvendigt. Hos mange patienter nedtrappes den medicinske smertebehandling, når rygmarvstimulation er stabil. Nedtrapning af den medicinske smertebehandling bør ske efter vejledning fra Tværfagligt Smertecenter.
Der kan være behov for omprogrammering af den stimulation der anvendes.
Desuden foretages der årligt rutinemæssig kontrol af batteristatus.

  • Forventet batterilevetid er 2-4 år.
  • Skift af batteri sker ambulant i lokalbedøvelse på Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi.

Hvad skal jeg undgå efter operationen?

I den første periode efter operationen er der risiko for, at elektroden i rygmarvskanalen flytter sig. Derfor skal du undgå vrid i ryggen og løft af tunge genstande. I øvrigt skal du leve som du plejer. Efter du har fået indopereret en rygmarvsstimulator, må du ikke få foretaget en MRscanning.

Årsagen er, at magnetfeltet ved en MR-scanning vil forårsage en opvarmning af elektroden, som kan skade rygmarven. Du må gerne få fortaget en CT-scanning og almindelige røntgenoptagelser.

Er der andre muligheder, hvis rygmarvsstimulationen ikke er velegnet til mig?

Rygmarvsstimulation vil være en behandling som de fleste patienter har gavn af. I særlige tilfælde kan andre former for elektrisk smertebehandling overvejes:
Det drejer sig om placering af elektroder under huden i stedet for i rygmarvskanalen, en såkaldt subkutan elektrode eller peripheral nerve field stimulation (PNfS). Det er typisk patienter, som udelukkende har lændesmerter og ingen bensmerter som vil få tilbudt denne operation. PNfS virker ikke på nakkesmerter. For at afgøre, om du vil få gavn af denne type stimulation, skal du testes med Transkutan Elektrisk Nerve Stimulation (TENS) i 2-4 uger.

TENS er en form for elektrisk smertebehandling, hvor du selv klæber elektroder på huden over det område, som er smertefuldt. TENS anvendes typisk til smerter af kortere varighed.

Du må ikke anvende TENS, hvis du har indopereret en pacemaker.

Resumé til henvisende læge

Smertebehandling med rygmarvsstimulation er en højt specialiseret funktion.
På Rigshospitalet behandles følgende kroniske smertetilstande efter en individuel vurdering:

  • Nervesmerter i arme eller ben efter rygoperation.
  • Arm- eller bensmerter relateret til tryk på en nerverod.
  • Fantomsmerter efter amputation.
  • Refleksdystrofi (Complex Regional Pain Syndrome eller CRPS).

Relevant medicinsk smertebehandling skal være forsøgt uden succes, inden patienten henvises. Det drejer sig typisk om de lægemidler, som anvendes til neuropatiske smerter:

  • Tricykliske antidepressiva (amitriptylin, nortriptylin eller imipramin).
  • SNRI (duloxetin eller venlafaxin).
  • Gabapentinoider (gabapentin og/eller pregabalin).
  • Mindst en type opioid i stabil behandling fx depot tabletter eller plaster, typisk tramadol, morfin eller oxycodon.

Henvisningen skal sendes elektronisk og stiles til Tværfagligt Smertecenter. Det skal fremgå af henvisningen, at der ønskes en vurdering med henblik på rygmarvsstimulation. Ventetiden på vurdering er mellem 4 og 12 uger.

På Rigshospitalet er behandlingen organiseret under Neurocentret og består af følgende behandlingsteams:

Tværfagligt Smertecenter (Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi)
Overlæge, ph.d. Thomas Peter Enggaard
Overlæge, ph.d. Romanas Polianskis
Fysioterapeut Thomas Larsen

Operationsteam (Afdeling for Hjerne- og Nervekirurgi)
Overlæge Lisette Willumsen
Afdelingslæge Ove Bergdal

Teksten er udarbejdet af overlæge Thomas
Enggaard og ovenstående behandlingsteams.
Billederne 1 og 2 er taget af læge Kaare
Meier, Aarhus Universitetshospital og er gengivet med tilladelse fra Nordic Neuromodulation Society (NNS). Billede 3 er gengivet med
tilladelse fra Abbott.

Tværfagligt Smertecenter's logo
Copenhagen NeuroSurgery logo
Redaktør