Reum biomarkører, samtykke

Identifikation af biomarkører der kan forbedre diagnostik, prædiktere behandlingseffektog bivirkninger samt prognosticere sygdomsforløb hos patienter med inflammatoriskegigtsygdomme i DANBIO databasen

S3 Informeret samtykke til deltagelse i et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt.

Identifikation af biomarkører der kan forbedre diagnostik, prædiktere behandlingseffekt og bivirkninger samt prognosticere sygdomsforløb hos patienter med inflammatoriske gigtsygdomme i DANBIO databasen 

 

Vedrørende forsøgspersonen:                                                         Navn:                                                        CPR. nummer:                                                         Skriv tydeligt eller brug label 

Erklæring fra forsøgspersonen:

Jeg har fået skriftlig og tilbud om mundtlig information og jeg ved nok om formål, metode, fordele og ulemper til at sige ja til at deltage.

Jeg ved, at det er frivilligt at deltage, og at jeg altid kan trække mit samtykke tilbage uden at miste mine nuværende eller fremtidige rettigheder til behandling.

Jeg giver samtykke til at deltage i forskningsprojektet, og til at mit biologiske materiale udtages med henblik på opbevaring i en forskningsbiobank. Jeg har fået en kopi af dette samtykkeark samt en kopi af den skriftlige information om projektet til eget brug. 

Forsøgspersonens navn:____________________________________________________

Fødselsdato og –år: ____________/_________- 19_____

Dato:____________________Underskrift:________________________________________

Ønsker du at blive informeret om forskningsprojektets resultat samt eventuelle konsekvenser for dig?: Ja_______ (sæt x)  Nej_______ (sæt x)

Hvis der kommer nye væsentlige helbredsoplysninger frem om dig i forskningsprojektet vil du blive informeret. Vil du frabede dig information om nye væsentlige helbredsoplysninger, som kommer frem i forskningsprojektet, bedes du markere her: ____(sæt x)

Erklæring fra den, der afgiver information (personale):

Jeg erklærer, at forsøgspersonen har modtaget skriftlig information og tilbud om mundlig information om forsøget.

Efter min overbevisning er der givet tilstrækkelig information til, at der kan træffes beslutning om deltagelse i forsøget.

Navnet på den, der afgiver information:

Dato:___________    Underskrift:_____________________________________________

Version 2.0, 30. okt. 2014,  VEK godkendelse, nr. H-2-2014-086, Datatilsynet godkendelse RH-2015-297, I-suite 04318  

Redaktør