Projekt AAA 3D, samtykkeerklæring

Samtykkeerklæring til frivilligt at deltage i projekt AAA 3D.

(S4) 
Informeret samtykke til deltagelse i et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt. 

Forskningsprojektets titel:

Forbedret risikovurdering af abdominale aortaaneurismer ved hjælp af tredimensionel ultralyd og specifikke biomarkører for trombose og ekstracellulær matrix re-modellering

Erklæring fra forsøgspersonen:

Jeg har fået skriftlig og mundtlig information og jeg ved nok om formål, metode, fordele og  ulemper til at sige ja til at deltage.  
Jeg ved, at det er frivilligt at deltage, og at jeg altid kan trække mit samtykke tilbage uden at miste mine nuværende eller fremtidige rettigheder til behandling. 

Jeg giver samtykke til at deltage i forskningsprojektet, herunder (streg eventuelt ud): 

Til at medvirke til ekstra ultralydsscanninger, til at medvirke til indgift af ultralydskontrast, til at mit biologiske materiale udtages med henblik på opbevaring i en forskningsbiobank, og til at medvirke til ekstra CT-scanning af legemspulsåren med kontrast. 
 
Jeg har fået en kopi af dette samtykkeark samt en kopi af den skriftlige information om projektet til eget brug.      
 
Forsøgspersonens navn: ________________________________________________________ 
 
Dato: _______________   Underskrift: ____________________________________________ 

Hvis der kommer nye væsentlige helbredsoplysninger frem om dig i forskningsprojektet vil du blive informeret. Vil du frabede dig information om nye væsentlige helbredsoplysninger, som kommer frem i forskningsprojektet, bedes du markere her: _____ (sæt x) 
 
Ønsker du at blive informeret om forskningsprojektets resultat samt eventuelle konsekvenser for dig?: Ja _____ (sæt x)         Nej _____ (sæt x) 

Erklæring fra den, der afgiver information: 

Jeg erklærer, at forsøgspersonen har modtaget mundtlig og skriftlig information om forsøget. Efter min overbevisning er der givet tilstrækkelig information til, at der kan træffes beslutning om deltagelse i forsøget.   

Navnet på den, der har afgivet information: Alexander Zielinski 
 
Dato: _______________   Underskrift: ____________________________________________ 

Redaktør