Præimplantations Genetisk Testning PGT (ægsortering)

Velkommen til Rigshospitalets PGT-center

I denne pjece kan du finde oplysninger om ægsortering – på fagsprog kaldet Præimplantations Genetisk Testning (PGT). PGT kan tilbydes, når der er en kendt risiko for at få et barn med en alvorlig arvelig sygdom. Formålet med PGT-behandling er at mindske risikoen for at få et barn med en alvorlig sygdom. I særlige tilfælde kan PGT bruges til at få et barn med en bestemt vævstype, så barnet kan være donor for syge familiemedlemmer.

PGT-behandling er et samarbejde mellem to afdelinger: Afdeling for Fertilitet og Afdeling for Genetik på Rigshospitalet, tilsammen Rigshospitalets PGT-center.

Før PGT behandling kan påbegyndes skal kvinden/parret til samtale i både Afdeling for Genetik og Afdeling for Fertilitet. Dette foregår via en henvisning, typisk fra den læge der behandler den arvelige sygdom eller fra Klinisk Genetisk Afdeling et andet sted i landet.

Ved besøget i Afdeling for Genetik gennemgås den genetiske sygdom, der er påvist i familien sammen med en læge med speciale i genetik, og der gives de-taljeret information om PGT behandling. Desuden gennemgås alternative mulig-heder for familiedannelse, hvor Afdeling for Fertilitet ikke er involveret. Mulig-hederne for at kunne tilbyde PGT behandling kommer an på hvilken sygdom, der er tale om, og hvordan sygdommen er nedarvet i den pågældende familie.

De faggrupper der varetager PGT behandlingen er

• Klinisk genetikere (læger) som arbejder med genetisk diagnostik og rådgivning
• Fertilitetslæger (gynækologer) som planlægger selve fertilitetsbehandlingen, udtager æg og lægger delte analyserede æg tilbage.
• Embryologer og bioanalytikere som arbejder med æg og sædceller før og efter befrugtningen, og som tager biopsi (celleprøve) fra de befrugtede og delte æg
• Klinisk laboratoriegenetikere (cand. scient) og bioanalytikere, der udfører selve den genetiske analyse af biopsierne
• Andet sundhedspersonale og administrativt personale som medvirker til behandlingen og tager hånd om praktiske forhold som f.eks. tidsbestillinger.

Hvad er PGT behandling?

PGT er en metode, der kan bruges til at diagnosticere genetisk sygdom allerede i det befrugtede og delte æg, før tilbagelægning og dermed graviditet.

Det første barn født efter PGT kom til verden i 1990 i England. Teknikken har således været anvendt i årtier og anses for at være en sikker metode. PGT behandling foregår i Danmark i offentligt regi på Ålborg Universitetshospital og Rigshospitalet i København.

For at have adgang til at undersøge de befrugtede æg skal befrugtningen ske uden for kroppen, nemlig i Afdeling for Fertilitets laboratorium. Man skal derfor igennem en reagensglasbehandling også kaldet in vitro fertilisering eller IVF.

Efter ægudtagning placeres en enkelt sædcelle i hvert æg (ICSI). Hvis befrugtningen lykkes begynder det befrugtede æg at dele sig, og kan blive til det der kaldes en blastocyst med 100-150 celler fem eller seks dage efter befrugtning.  Fra blastocysten udtager embryologen en celleprøve/biopsi på 5-10 celler fra den del, der senere udvikler sig til moderkagen. Disse celler analyseres for tilstedeværelse af den kendte sygdom/genvariation.

Hos mennesker udvikler alle befrugtede æg sig desværre ikke til blastocyster:

• I ca. 8/10 æg udtagninger vil der være mindst 1 blastocyst, der kan biopteres.
• I ca. 7/10 æg udtagninger vil der være mindst 1 rask blastocyst, som kan lægges tilbage i kvindens livmoder.

Fordele og ulemper ved PGT

Ved PGT lægges kun blastocyster uden den kendte sygdom tilbage i kvindens livmoder. På den måde minimeres risikoen for graviditet med et foster med en kendt alvorlig sygdom, og man mindsker risikoen for at skulle tage stilling til evt. at afbryde en graviditet. Dog anbefales moderkagebiopsi fortsat i graviditeter opnået ved PGT på grund af en lille analyseusikkerhed på den genetiske test.

Ulempen ved PGT er, at det er en lang og kompliceret proces både følelsesmæssigt og fysisk uden sikkerhed for graviditet og fødsel.

Hvad er chancen for at blive gravid med PGT?

Chancen for at få et barn ved PGT behandling er ca. 25 % per ægoplægning, men varierer fra par til par.

Faktorer som påvirker chancen for at et befrugtet æg udvikler sig til en blastocyst og at kvinden efter ægoplægning kan blive gravid er:

Kvindens alder

• Kvindens (og dermed æggenes) alder har stor betydning for graviditetschancen, som falder jo ældre kvinden bliver. Ved almindelig IVF behandling er graviditetschancen ved 40-årsalderen kun ca. 10% per behandling, og abortrisikoen er betydeligt forøget. Dette skyldes, at andelen af æg/blastocyster med forkert kromosom-antal stiger med alderen. Hos 40-årige vil ca. 50% af blastocysterne have forkert kromosom-antal alene pga. alderen. Herudover vil blastocyster skulle kasseres ved PGT behandling pga. kendt familiær sygdom
• Kvindens ægreserve: En forudsætning for PGT behandling er, at kvinden kan udvikle et tilstrækkeligt antal modne æg ved hormonstimulationen, så der er en rimelig chance for udvikling af rask blastocyst. Dette kræver, at ”ægreserven” ligger på et vist niveau. Ægreserven måles ved at bestemme koncentrationen af hormonet AMH i en blodprøve, og niveauet har betydning for, om PGT behandling kan tilbydes.

Kvindens vægt

• Overvægtige kvinder har sværere ved at blive gravide ved IVF behandling og har flere komplikationer i graviditeten. Desuden er det sværere at skanne og tage æg ud ved overvægt.

Rygning

• Rygning nedsætter chancen for graviditet.

Mandens sædkvalitet

• Ved nogle genetiske sygdomme ses reduceret sædkvalitet, der kan påvirke chancerne for dannelse af blastocyster og graviditet efter æg-oplægning.

Genetisk diagnose

• Ved nogle arvelige sygdomme er chancen for at udvikle raske blastocyster mindre.

Før PGT behandlingen påbegyndes, laves der på Afdeling for Fertilitet en vurdering af, hvor stor chance der er for, at behandlingen lykkes. I nogle tilfælde er chancen så lille, at der ikke kan tilbydes behandling. Efter mislykket PGT behandling laves der en evaluering af, om yderligere behandling giver mening.

Forberedelse til PGT

Betingelser

PGT-behandling kan tilbydes, hvis

• Kvindens alder/ hormonprøver/ ultralydsundersøgelse tyder på, at et rimeligt antal æg kan opsamles fra æggestokkene efter hormonbehandling.
• Manden kan levere en sædprøve eller det er aftalt, at der skal anvendes donorsæd
• En eller begge har eller er bærere af en genetisk sygdom med høj risiko for at få sygt barn.
• Det er teknisk muligt at lave den relevante genetiske undersøgelse på en enkelt celle eller få celler.
• Der er accept af egenbetaling for den medicin, der bruges til IVF behandlingen

Forberedende undersøgelser

Genetiske undersøgelser

Den genetiske diagnose for henviste og/eller partner skal være bekræftet, og den genetiske ændring skal være kortlagt i familien.

• Par med kromosomændringer i familien kan tilbydes PGT-SR (Præimplantations Genetisk Testning for strukturelle re-arrangementer), og forberedelsen til genetisk undersøgelse er forholdsvis hurtig (få uger).
• Par med enkeltgen/monogen sygdom tilbydes PGT-M (Præimplantations Genetisk Testning for monogene sygdomme). Ved PGT-M skal der skræddersys en særlig genetisk undersøgelse til den enkelte familie, som gør det teknisk muligt at lave undersøgelsen ud fra et meget sparsomt materiale (5-10 celler). Denne forberedelse kan tage fra nogle måneder og op til et år. Blodprøver fra kvinden og manden/sæddonor og ofte andre familiemedlemmer er nødvendige for at forberede den genetiske undersøgelse. For nogle familier kan det tage meget lang tid at gøre klar til behandling, og for nogle få familier kan det slet ikke lade sig gøre at sætte analysen op. I langt de fleste tilfælde kan det dog godt lade sig gøre at etablere en analyse.

Andre undersøgelser

Forud for første ambulante samtale i Afdeling for Fertilitet skal svar på følgende prøver foreligge:

Kvinder skal have taget blodprøve AMH (ægreserve), TSH (stofskifte) og Rubella titer (røde hunde), følge vanlige screeningsprogram for livmoderhalskræft via egen læge og samt undersøges for klamydia.

Mænd skal have foretaget en sædundersøgelse.

Endvidere skal både kvinder og mænd, der gennemgår IVF behandling, screenes for HIV, hepatitis B og C.

PGT behandlingen

En PGT behandling kan deles i 10 trin:

1. Stimulation af æggestokkene vha. hormonbehandling
2. Udtagning af modne æg
3. Sædprøve og oprensning af sædceller
4. Befrugtning og dyrkning af æg
5. Embryo biopsi
6. Genetisk analyse med henblik på at udvælge raske og egnede blastocyster
7. Optøning og oplægning af én egnet blastocyst i kvindens livmoder
8. Graviditetstest
9. Graviditetsskanning i graviditetsuge 7
10. Moderkagebiopsi (CVS)

1. Stimulering af æggestokkene til at modne æg

Æggestokkenes funktion er bl.a. at modne og frigive æg. I en kvindes naturlige cyklus modnes og løsnes 1-2 æg. I forbindelse med PGT behandling er målet at opnå flere modne æg per behandlingscyklus, ideelt 8-14 æg. Hermed øges chancen for at få én eller flere blastocyster til biopsi, der efter den genetiske analyse forhåbentlig er egnet til oplægning. Der anvendes forskellige medicin-ske præparater for at kontrollere og supplere kvindes egne kønshormoner. Oftest behandles i ’kort protokol’ men ind imellem også i "lang protokol".

I ”kort protokol” påbegyndes hormonstimulationen på 2.-3. menstruationsdag og varer ca. 8-12 dage. Behandlingen forgår via daglige hormon­indsprøjtninger i maveskindet.  Kvinden eller evt. hendes partner får vejledning fra Afdeling for Fertilitet, men skal selv foretage indsprøjtningerne. Hormonstimuleringen be-virker, at der modnes flere æg i æggestokkene sammenlignet med en normal menstruationscyklus. Kvinden kan opleve bivirkninger som oppustethed, kvalme, ømme bryster og humørs­vingninger. Behandlingen følges med scan-ninger, og hormondosis justeres løbende. De sidste 3-5 dage suppleres med et andet hormon, der forhindrer ægløsning før ægudtagning.

I ”lang protokol” starter behandlingen med nedregulering af kvindens egen hormonproduktion. Dette gøres med medicin, som startes ca. 3 uger efter menstruationens første dag (cyklusdag 21). Hvis kvinden ikke har en regel-mæssig cyklus, reguleres behandlingen ofte med p-piller. Dette aftales ved behandlingstilmelding. Typisk opstartes p-piller under menstruationen, ca. 16 dage før nedreguleringsmedicinen påbegyndes, og fortsættes under de første 4-5 dage af nedreguleringen. Efter ca. 14 dages nedregulering undersøges med en ultralydsskanning eller en blodprøve, om kvinden er klar til selve hormon-stimuleringen (se ovenfor). De sidste dage under nedreguleringen før selve hormonstimulationen, kan kvinden opleve bivirkninger og ubehag, som kan minde om symptomer ved overgangsalder, såsom hede stigninger og svede-ture. Disse symptomer forsvinder oftest, når hormonstimulation begynder. Behandlingen med nedreguleringsmedicinen fortsætter også under stimulationen, der normalt varer 10-12 dage – dette kan dog variere.

2. Udtagning af de modne æg

Når ægblærerne (folliklerne) har en vis størrelse, påvist ved ultralydsskanning, gøres der klar til ægudtagning. Kvinden tager en ægløsnings-sprøjte kl. 22.00 og skal møde til ægudtagning ca. 36 timer efter. Æggene bliver ’suget’ ud af ægblærerne ultralydsvejledt med en tynd nål, som indføres langs skanneren gennem kvindens skede. Herefter findes æggene under mikroskop af laboratoriepersonale. Inden ægudtagning får kvinden smertestillende medicin gennem et mindre drop på hånd eller i albuebøjning, og der lægges lokalbedøvelse i den øvre del af skedevæggen Der kan dog stadig opleves smerter og ubehag ved ægudtagningen.

3. Sædprøve og oprensning af sædceller

Samme dag som æg udtagningen foregår, afleverer manden en sædprøve. Prøven oprenses og anvendes til befrugtning af æggene. Hvis der bruges donorsæd, gøres denne klar.

4. Befrugtning ved PGT

Æggene befrugtes ved, at en enkelt sædcelle føres direkte ind i hvert æg med mikroinjektionsteknik (ICSI). De befrugtede æg dyrkes videre til blastocyststadiet (dyrkning i 5 eller 6 dage).

5. Embryo-biopsi (trofektoderm biopsi)

Prøveudtagning af 5-10 celler fra blastocysten trofektoderm cellelag foretages på dag 5-6 efter ægudtagningen. Biopsierne overføres til analyse på Afdeling for Genetik, mens blastocysterne fryses ned på Afdeling for Fertilitet. 

6. Genetisk analyse med henblik på selektion af egnede blastocyster til oplægning i livmoderen

Den genetiske analyse udføres på Afdeling for Genetik og svaret gives til Afdeling for Fertilitet.  Egnede blastocyster, det vil sige blastocyster, der findes raske for den genetiske sygdom eller kromosomændring der er i familien kan lægges tilbage i kvindens livmoder. Ved PGT-M undersøges alene for om blastocysten må forventes at være rask eller syg ift. den pågældende sygdom. Der bliver altså ikke screenet for andre sygdomme eller kromosomfejl, medmindre der er tale om en kønsbunden sygdom. Ved PGT-SR undersøges både de kromosomer, som der er risiko for fejl ved, men også andre kromosomer. Der bliver derfor screenet for andre kromosomfejl, og resultatet vil indgå i prioriteringen af hvilke blastocyster, der anvendes og i hvilken rækkefølge.

Der vil altid være mulighed for at få en samtale med en klinisk genetiker om resultatet af PGT analysen. Svartiden på de genetiske undersøgelser er omkring 4 uger.

7. Oplægning af embryon i kvindens livmoder

Alle blastocyster er frosset ned mens den genetiske analyse fortages. Egnede blastocyster, som er raske for den undersøgte sygdom, kan optøs og lægges tilbage i livmoderen en ad gangen i efterfølgende cyklus. Ægoplægning foretages enten i kvindens naturlige cyklus eller i en hormonsubstitueret cyklus. Ved æg oplægning indfører fertilitetslægen et tyndt plastikkateter gennem livmoderhalsen. Indgrebet tager kun få minutter og er som regel smertefrit.

Det kan forekomme, at der ikke er egnede blastocyster til oplægning. Dette sker i ca. 30% af påbegyndte behandlinger. I en sådan situation planlægges en ny PGT behandlingsrunde, hvis der fortsat vurderes at være en rimelig chance for graviditet.

8. Graviditetstest

Ca. to uger efter oplægning af en blastocyst tages der en blodprøve til graviditetstest. Chancen for fødsel ved PGT behandling ligger omkring 25 % per ægoplægning.

9. Graviditetsscanning

Ved positiv graviditetstest foretages en ultralydsscanning efter ca. 3 uger for at kontrollere, at graviditeten udvikler sig planmæssigt.

10. Moderkageprøve

Det anbefales altid at få foretaget en moderkageprøve for at eftervise resultatet, ved graviditet efter PGT.

Hvis det ikke lykkes

Hvis graviditetstesten er negativ, kan parret melde sig til ny behandling ved den næste menstruation. Hvis der er egnede nedfrosne blastocyster anvendes disse inden en ny stimulation påbegyndes. Parret må igen tage stilling til, om PGT stadig er det rigtige, eller om de ønsker at benytte andre metoder, fx. naturlig graviditet med fosterundersøgelse ved moderkagebiopsi.

Hvor sikker er PGT diagnostikken?

Det kan forekomme, at den genetiske analyse ved PGT ikke er korrekt, selvom det er meget sjældent.  Vi gør selvfølgelig alt, hvad vi kan, for at forebygge dette, men en lille usikkerhed på 2-5% ved PGT diagnostik er uundgåelig. Derfor anbefales altid at få foretaget en moderkageprøve for at eftervise resultatet, ved graviditet efter PGT. Det er vigtigt at bruge prævention under hele PGT behandlingsforløbet for at undgå en spontan graviditet, som jo ikke er genetisk testet.

Ordliste

• AMH - Anti Müllersk hormon. Et hormon der siger noget om hvor mange æg en kvinde forventes at danne
   
• Biopsi - Celleprøve
   
• Blastocyst - Det befrugtede æg 5-6 dage efter befrugtningen. Blastocysten består af 100-150 celler der alle er kopier af den første celle
   
• Embryon - Betegnelse for et foster fra befrugtningen og frem til 10. graviditetsuge
   
• Follikler - Ægblærer
   
• Fosterdiagnostik - Undersøgelse af væv fra en graviditet, typisk moderkageprøve (fra ca. 11. graviditesuge) eller fostervandsprøve (fra ca. 15. graviditetsuge).
   
• ICSI - Intra Cytoplasmatisk Sperm injektion – også kaldet mikroinsemination hvor en enkelt sædcelle placeres i ægget
   
• IVF - In vitro fertilisering
   
• PGT - Præimplantations Genetisk Testning
   
• PGT-SR - Præimplantations Genetisk Testning for Strukturelle Rearrangementer (kromosomfejl)
   
• PGT-M - Præimplantations Genetisk Testning for Monogene sygdomme (enkeltgenfejl)
   
• PGT cyklus - Behandlingsrunde med hormonstimulation og ægudtagning, samt genetisk undersøgelse af blastocyster.
   
• Ægreserve - Et mål for hvor mange æg en kvinde må forventes at kunne danne ved behandling. Vurderes ved scanning og måling af hormonet AMH