Persimune

Information og samtykke om, at vi opbevarerbiologisk materiale fra dig i PERSIMUNEbiobank med henblik på fremtidig forskning iimmunforsvaret overfor infektioner.

CENTRE OF EXCELLENCE FOR PERSONALISED MEDICINE OF INFECTIOUS COMPLICATIONS IN IMMUNE DEFICIENCY   P E R S I M U N E  Rigshospitalet Forskning til gavn for fremtidens patienter   Vi vil spørge, om du vil tillade, at vi opbevarer biologisk materiale fra dig i PERSIMUNE biobank med henblik på fremtidig forskning i immunforsvaret overfor infektioner. I PERSIMUNE-biobank opbevares forskelligt biologisk materiale fra patienter, som kunne være i risiko for at udvikle infektion, fordi deres immunsystem måske ikke fungerer helt optimalt. Materialet fra biobanken vil senere blive anvendt til forskningsprojekter, der har til formål nærmere at belyse sygdomsforholdene omkring risikoen for at udvikle infektion. Det præcise fokus for disse forskningsprojekter er ikke afklaret endnu. Generelt set vil det biologiske materiale undergå laboratorie-analyser, som giver oplysning om, hvordan immunsystemet fungerer, om stofskiftet eller om en eventuel pågående infektion. Disse analyser kan påvise sporstoffer. Der kan også være tale om analyser af den genetiske information, som det biologiske materiale indeholder, for der igennem at belyse betydning af arv for menneskets evne til at få sit immunsystem til at fungere og for risikoen for at få infektion. Analyserne vil have fokus på såvel patientens egne prøver og på de mikroorganismer, der eventuelt findes i materialet. Data fra disse nye analyser vil blive koblet til oplysningerne i din journal for at kunne tolke resultaterne bedst muligt. Det biologiske materiale du donerer til PERSIMUNE-biobanken har derfor stor betydning for forskernes arbejde med udvikling af ny diagnostik og behandling til gavn for fremtidens patienter. Laboratorieanalyser og databehandling af resultater vil blive foretaget på Rigshospitalet eller hos vores samarbejdspartnere på offentlige institutioner i EU-lande. Blodprøverne til PERSIMUNE-biobank tages samtidig med andre blodprøver, der indhentes som led i behandlingen og vil derfor ikke medføre ekstra stik. Der udtages blod i tre prøvetagningsrør (2 x 9 mL og 1 x 3 mL), og den beskedne mængde er uden helbredsmæssig betydning. Blodprøven - og eventuelt spyt- og afføringsprøver - tages i forbindelse med at samtykke afgives, efter 36 måneder og derefter årligt så længe du følges på Rigshospitalet. Planen for prøvetagning kan ændres, hvis du modtager behandling, der påvirker dit immunsystem eller får symptomer på akut nedsat modstandskraft mod infektioner. Vi registrerer og opbevarer-prøverne ifølge Datatilsynets godkendelse. Vi behandler personlige oplysninger fuldt fortroligt. Før vi bruger prøver fra biobanken til forskningsprojekter, skal hvert projekt godkendes af Videnskabsetisk Komité og Datatilsynet. Det er frivilligt, om du vil deltage, og dit valg vil ikke på nogen måde påvirke din nuværende eller fremtidige behandling. Hvis du vælger at deltage og senere fortryder, kan du altid med øjeblikkelig virkning trække dit tilsagn tilbage, uden at du behøver at give en begrundelse. Hvis du senere fortryder din tilladelse, beder vi dig sørge for, at din beslutning registreres i Vævsanvendelsesregisteret. Det kan du gøre ved at udfylde blanketten ”Dit væv, dit valg”, som du skal sende til Sundhedsstyrelsens Vævsanvendelsesregister. Hvis du har brug for hjælp til dette kan du kontakte personalet i afdelingen eller PERSIMUNE-centret. Tak, fordi du tog dig tid til at læse denne information og tog stilling tit spørgsmålet om biobanken. Vi vil bede dig tage stilling til, om du tillader, at vi gemmer prøver i PERSIMUNE biobank ved at udfylde og underskrive det medfølgende samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger og opbevaring af biologisk materiale. Med venlig hilsen Personalet i PERSIMUNE Oplysninger om PERSIMUNE kan fås ved henvendelse til CHIP, Afdeling for infektionsmedicin, Afsnit 2100, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. Tlf.: 35 45 57 57 (i tidsrummet kl. 9-15). E-mail: persimune.rigshospitalet@regionh. dk

P E R S I MU N E     Danmarks Grundforskningsfond.    

Navn og cpr. nr. 

_________________________________________________________

_________________________________________________________

  Samtykke til opbevaring af biologisk materiale fra patienter på Rigshospitalet. I forbindelse med din behandling på Rigshospitalet vil vi gerne gemme prøver fra dig i en biobank. Prøverne kan i fremtiden anvendes til laboratorie-undersøgelse inden for din sygdomskategori for at belyse sammenhænge mellem arv, infektioner, miljø, livsstil, andre sygdomme, og så den sygdom du har. Formålet er at forbedre diagnostik og behandling af patienter med samme sygdom. Alle forskningsprojekter, der udgår fra biobanken, skal godkendes af Den Videnskabsetiske Komité og anmeldes til Datatilsynet, og oplysningerne om din sygdom, som beskrevet i afsnittet herover vil indgå på en måde, som ikke afslører din identitet (i anonymiseret form).   Blod og andet biologisk materiale må gerne gemmes til senere videnskabelig brug indenfor min sygdomskategori /diagnose.

Ja  □ Nej  □

Hvis jeg fortryder, er jeg klar over, at jeg kan henvende mig til personalet på Rigshospitalet og få udleveret pjecen ”Dit væv, dit valg” udgivet af Indenrigs- og Sundhedsministeriet, som giver mig vejledning i at trække mit tilsagn tilbage, uden at dette vil påvirke min nuværende eller fremtidige behandling.

Dato: 

Underskrift:   Samtykke indhentet af:   Den udfyldte erklæring bedes afleveret til personalet på Rigshospitalet.

Redaktør