Oplysningsskema

Oplysningsskema til patienters første besøg i Afdeling for Kæbekirurgi.

Velkommen til Afdeling for Kæbekirurgi

Vi vil gerne bede dig udfylde dette skema og medbringe det ved dit første besøg i Afdeling for Kæbekirurgi. Oplysninerne bruger vi til at oprette din journal. 

Personlige oplysninger

Navn: 
CPR-nummer 
Telefonnummer mobil 
Telefonnummer hjemme 
Telefonnummer arbejde 
Højde 
Vægt 
Gift/samboende/alene boende/ andet 
Jeg er i arbejde/studerende/
arbejdsløs/pensionist/andet (hvis i arbejde, hvilket)
 

Pårørende oplysninger

NavnRelationTelefonnummer
   
   

Årsag til at du kommer i Afdeling for Kæbekirurgi

Beskriv med egne ord hvorfor du er
henvist
Fx
  • Hvornår opstod dine symptomer?
  • Hvordan har symptomerne udviklet sig?
  • Hvordan påvirker symptomerne dig?
  • Hvad har du evt. fået af behandling?
Beskriv:

Allergi (overfølsomhed)

Er du allergisk overfor noget? JaNejHvilken reaktion giver din allergi
Jod   
Plaster   
Penicillin   
Medicin   
Andet   
    
    
    

Medicinsk historik

Har du nogle sygdomme?
Fx forhøjet blodtryk, sukkersyge, astma, gigt, kræft, psykiske sygdom, demens, leverbetændelse, mave-tarm sygdom, urinvejssygdom.

Hvilken slags sygdommeÅrstal for hvornår du fik din diagnose
  
  
  
  
  
  

Kirurgisk historik

Er du tidligere blevet opereret?
Fx kræftoperation, operation på arme, ben, ryg eller ansigtsknogler, fjernelse af blindtarm, kejsersnit, hjerteoperation, karoperation, mave-tarm operation eller operation i hjernen.

Hvilken slags operationÅrstal for operationEvt. hvilken side af kroppen
   
   
   
   

Rygning

 JaNejHvad ryger/røg du (cigaretter, pibe, cigar)Start datoSlut dato
Hverdagsryger     
Festryger     
Tidligere ryger     
Aldrig ryger     
Bruger du røgfri tobak?(snus eller skrå)     

Alkohol

 JaNejAntal glas vin (12 cl)Antal øl (33 cl)Antal spiritus (4 cl)I alt: (Genstande pr. uge)
Dagligt forbrug      
Ugentligt forbrug      
Ved festlige lejligheder      
Intet alkohol forbrug      

Stofmisbrug eller medicinmisbrug

 JaNejNavn på stof eller medicinUgentligt forbrug
Stofmisbrug/
medicinmisbrug
    

Resistente bakterier (screening for MRSA)

 JaNej
Har du indenfor de sidste 6 måneder modtaget behandling på et hospital eller klinik i udlandet?  
Har du indenfor de sidste 6 måneder været i kontakt med en svinebesætning?  
Har du indenfor de sidste 6 måneder været i kontakt med en MRSA smittet person?  
Har du tidligere fået påvist MRSA og er ikke erklæret MRSA fri?  

Medicin: Jeg tager ikke noget medicin (sæt kryds):_________________

Hvis du tager meget medicin, så medbring evt. en medicinliste i stedet for at udfylde skemaet

Navn på medicin eller naturmedicinStyrke
Fx. gram eller mg/dosis
Hvor ofte tages medicinen
Fx. morgen og aften eller en gang om måneden
Form
Tabletter, mikstur, spray, injektioner
    
    
    
    
    
    
    
    

Samtykke til røntgen

Jeg giver hermed tilladelse til at der må tages røntgenbilleder og/eller scanninger, hvis det skulle være aktuelt i forbindelse med undersøgelse og behandling på Afdeling for Kæbekirurgi
Dato:_____________________

Underskrift:_____________________________________________________________________

Forældre eller værges underskrift (i tilfælde af ikke-myndig person):________________________________________

Egen tandlæges oplysninger

Navn:__________________________________________________________

Adresse:___________________________________________________________

Telefonnummer:___________________________________________________

Samtykke til udveksling af helbredsoplysninger med egen tandlæge

Jeg giver hermed tilladelse til, at Afdeling for Kæbekirurgi må videregive helbredsoplysninger til min egen tandlæge.

Dato:_________________________

Underskrift:_____________________________________________________________________

Forældre eller værges underskrift (i tilfælde af ikke-myndig person):______________________________________

Redaktør