Graviditet og fødselsforløb - Oplysninger om

Skemaet udleveres til gravide der afsluttes fra Enheden for Gentagne Graviditetstab.

 
Oplysninger om graviditet og fødselsforløb 

Skemaet udleveres til gravide der afsluttes fra Enheden for Gentagne Graviditetstab. 
 
Vi beder dig udfylde nedenstående og returnere skemaet til klinikken efter graviditetens afslutning, idet vi ønsker at kende forløbet af alle de graviditeter, vi har fulgt. Vi får ikke automatisk besked fra fødestederne. 

Cpr.nr.

Navn: 

Adresse:

Behandling:

Sæt x     Sæt x     Sæt x     
 Kontrol Prednison tabletter Fragmin/Innohep
 Immun-
globulin
 Progesteron tilskud  
 Andet    

Graviditen:

Antal levende fostre:Termin, dato:

Fik du foretaget: 

 JaNejResultat
Nakkefoldskanning              
Fostervandsprøve   
Moderkageprøve   

Indtrådte der komplikationer i graviditeten?

JaNejHvilke
   

Var du indlagt? 

Ja ___ Nej ___

Graviditetsuge:                             
Sygehus/hospital:         

Fødslen

Dato for fødsel:               Sygehus/hospital                                 
 XGraviditetsuge:Vægt:LængdeCPR-nr.:
Dreng uge           gramcm 
Dreng ugegramcm 
Pige ugegramcm 
Pige ugegramcm 
 JaNej

Havde du svangerskabsforgiftning? 
(æggehvide i urinen og/eller for højt blodtryk)

  
Gik fødslen i gang af sig selv?   
Blev fødslen sat i gang?  
Blev barnet født ved kejsersnit?   
Er barnet velskabt?  
Hvis nej, hvad er der galt?  

Yderlige bemærkninger:

 

  

Information til patienterne

Vi vil gerne af hensyn til opfølgning og registrering af graviditetsforløb og barnets tilstand under og efter fødslen, have jeres tilladelse til at indhente oplysninger fra journal på moder/barn på de behandlende afdelinger, såfremt oplysningsskemaet antyder, at der er behov herfor. Desuden vil vi gerne kunne indhente oplysninger om kromosomundersøgelsen, hvis der er foretaget fostervands- og/eller moderkageprøve, og i tilfælde af misdannelser indhente oplysninger herom.

Dato:

Kvindens underskrift:    

 

Mandens underskrift:    

Tak for hjælpen. 

Når skemaet er udfyldt efter graviditetens afslutning, bedes du returnere dette til: 

Gentagne Graviditetstab, enhed 4071
Fertilitetsafdelingen, afsnit 4071        
Juliane Maries Vej 8 
2100 København Ø 

Redaktør