Fødsels- og graviditetsforløb - oplysninger om

Heri findes oplysninger om fødsels- og graviditetsforløb

OPLYSNINGSKEMA 

Version: 2.1 
Udformet af: Morten Rønn Petersen
Senest opdateret: 14.08.20 

Oplysninger om graviditets- og fødselsforløb efter behandling for barnløshed 
Vi beder jer om at udfylde nedenstående og returnere skemaet til Fertilitetsafdelingen efter graviditetens afslutning, idet vi ønsker at kende forløbet af alle graviditeter. 
 
Kvinden:                                   Partner:            
Navn:                                         Navn: 
Cpr.:                                           Cpr.:  
Adresse: 
Tlf.:  

Behandling: 

IVF □   Mikroinsemination  □   FER □    Insemination □    
Anden/ingen behandling □ 
 
Ægudtagning/insemination den _________________ 
 
Ultralydsscanning den___________________        

Antal levende fostre _________________ 
 
Beregnet ”Sidste menstruationsdag” den _________________
og termin den ______________________ 

Graviditeten 

Fik du foretaget     
-     Nakkefoldsscanning       Ja □   Nej □ 
-     Doubletest           Ja □   Nej □ 
-     Moderkagebiopsi (CVS)     Ja □   Nej □ 
-     Fostervandsprøve          Ja □   Nej  □
-     Ultralydsscanning i 18.-20. uge (mhp. misdannelser)     Ja □    Nej □ 
o Hvis ja:  Var undersøgelsen(erne) normale        Ja □   Nej □ 
 
Hvis en eller flere undersøgelser ikke var normale, forklar da venligst: 
________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________ 

_________________________________________________________________________________
 
Endte graviditeten med abort? Hvis ja:     Ja □   Nej□
Abort før eller i uge 12     Ja □    Nej □ 
Abort efter uge 12          Ja □    Nej □ 
Graviditet udenfor livmoderen     Ja □    Nej □ 

Fødslen 

Dato for fødslen_____________________ på (hospital) ______________________ 
 
Pige     Dreng    Vægt __________ g     Længde _________ cm     Cpr.: ____________
 
Pige     Dreng    Vægt __________ g     Længde _________ cm     Cpr.: ____________ 
 
Pige     Dreng    Vægt __________ g     Længde _________ cm     Cpr.: ____________ 
 
Blev der foretaget kejsersnit?               Ja     Nej  
 
Har barnet(børnene) nogle medfødte misdannelser?            Ja □    Nej □ 
 
Hvis ja, hvilke medfødte misdannelser? 
 _________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________

Yderligere bemærkninger: 

Vi vil gerne, af hensyn til opfølgning og registrering af graviditetsforløb og børnenes tilstand ved og efter fødslen, have Jeres tilladelse til, at indhente oplysninger fra journaler på moder/barn på de behandlende afdelinger, hvis der findes behov for det.  Vi vil også gerne kunne indhente oplysninger om kromosomundersøgelsen, hvis der er foretaget fostervands- og/eller moderkageprøve samt i tilfælde af misdannelser, indhente oplysninger fra misdannelsesregisteret. 
 
Dato: _____________________________ 
 
 
___________________________________          ____________________________________ 
                   Kvindens underskrift                                   Partners underskrift 
 
 
Husk, at hvis I har nedfrosne befrugtede æg, skal disse anvendes senest 5 år efter dagen for ægoplægning og vi skal have en ny henvisning fra jeres egen læge. Hører vi ikke fra jer, bliver de befrugtede æg destrueret i henhold til gældende lov. 
 
TAK for hjælpen.  Skemaet returneres efter graviditetens afslutning til 
vores sikre mail, som du skriver til via vores hjemmeside – se under www.rigshospitalet.dk/fert  - KONTAKT 
 
Du kan også benytte MinSundhedsplatform.dk – Din kontakt er åben i 1 år fra afslutningsdatoen, hvor du blev skannet sidst på Fertilitetsafdelingen.  
 
Eller sendes pr. post til 

Rigshospitalet 
Fertilitetsafdelingen, afsnit 4071 
Juliane Maries Vej 8 
2100 København Ø 

Redaktør