Donorjournal ved kendt sæddonation

Donorjournal med spørgeskemaer og information i forhold til at være kendt sæddonation.

Donorjournal – Kendt sæddonation

Donors navn: ________________________________________

Tlf: _____________________

Adresse: ______________________________________________________________

Donors CPR: ____________________

Kendt sæddonation 
Kendt dedikeret sæddonation 


Modtagers navn: ______________________________

Modtagers CPR: _______________

Evt partners navn: ____________________________

Partners CPR: _______________

Spørgeskema til sæddonor

Har du nogensinde:NEJJA
Haft allergi (fx. astma, høsnue, overfølsomhed for medicin)?  
Haft hjerteproblemer?  
Haft nyresygdomme?  
Haft sukkersyge?  
Haft leverbetændelse?  
Haft epilepsi (feberkramper) efter puberteten?  
Haft alvorlige sygdomme?  
Haft andre ualmindelige sygdomme?  

 
Hvis der svares ”ja” til et eller flere spørgsmål uddybes disse.
_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Hvilken etnisk baggrund har du?________________________________________________

Arvelige lidelser – genetik:

Har du eller nogen i din familie, dvs. i dine forældres eller dine bedsteforældres generation, lidt af en eller flere af nedennævnte tilstande: NEJ JA

 NEJJA
Er der arvelige sygdomme i din familie?  
Er der kromosomsygdom i din familie, f.eks. Mongolisme?  
Er der personer med udviklingshæmning i din familie?  
Er der neurologiske sygdomme eller muskelsygdomme i din familie? F.eks.
demens, Alzheimer, epilepsi, muskelsvind?
  
Er der kræft i din familie?   

Hvis ja, angiv alder for diagnose og type_________________________________________

_________________________________________________________________________________

 NEJJA
Er der tilfælde af pludselig død i din familie (under 50 år)?  
Er der medfødt stofskiftesygdom i din familie?  
Er der nyresygdom i din familie?  
Har du selv eller andre i din familie sukkersyge?  

Hvis ja, beskriv nærmere________________________________________________________

 NEJJA
Har du selv en mave-tarm sygdom (f.eks. Morbus Crohn)?   
Har du selv, eller har nogen i din familie Cystisk fibrose 
(arvelig lungesygdom)?
  
Er der svær syns- eller hørenedsættelse i din familie?  
Er der skeletsygdomme i din familie, f.eks. dværgvækst eller 
Misdannelser i ansigtsknogler?
  
Har du selv – eller har du fået et barn med medfødte misdannelser, bl.a. læbe-gane-spalte, klumpfod, rygmarvsbrok, medfødt hjertefejl eller andet?  
Har du selv eller nogen i din nærmeste familie en psykiatrisk diagnose, 
f.eks. skizofreni eller maniodepressiv sygdom?
  

Hvis der svares ”ja” til et eller flere spørgsmål uddybes disse.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Har du inden for de sidste 6 måneder:NEJJA
Haft længerevarende feberperioder?  
Haft utilsigtet vægttab?  
Haft kondylomer, sår på penis eller udflåd fra penis?  
Været uden for Europa?  
Fået blodtransfusion?  
Fået lavet huller i ørerne eller andetsteds (piercing)?  
Fået lavet en tatovering?  
Fået udført ikke lægeordineret akupunktur?  

Hvis der svares ”ja” til et eller flere spørgsmål uddybes disse.

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Har du inden for de sidste 12 måneder:NEJJA
Haft ubeskyttet samleje med anden end fast partner?  
Andre oplysninger:NEJJA
Er du født eller opvokset i et område, hvor der er malaria?  
Kan du have været udsat for smitte med HIV?   
Føler du dig fuldstændig rask?  
Har du tidligere gjort en kvinde gravid?  

Hvis ja, antal gange:________

Overstående spørgsmål er besvaret efter bedst overbevisning. Der har været mulighed for at stille spørgsmål, og jeg har fået tilfredsstillende svar på mine spørgsmål. Jeg bekræfter at være informeret om konsekvenserne af den valgte sæddonationsform, og at samtykke til sæddonation er foretaget frivilligt og efter eget valg. 

Jeg accepterer endvidere at den deponerede sæd kan rekvireres af Afdeling for Fertilitet i hele behandlingsforløbet, og at sæd, der er deponeret på Rigshospitalet, vil blive destrueret  efter endt fertilitetsbehandling.

Dato:

Signatur donor: 

Donors Navn: _________________________________

Donors CPR: ______________________

ScreeningNegativPositivAnalyse datoLægesignatur
Anti-HIV 1 og 2    
Hbs Ag    
Anti-HBc    
Anti-HCV    
Syfilis    
Klamydia (urin)    

Lægelig konklusion:

På baggrund af det gennemførte interview samt øvrige undersøgelser vurderer jeg at, der:

Ikke er konstateret væsentlige udelukkelsesgrunde for brug af sæddonor  
Er konstateret væsentlige udelukkelsesgrunde for brug af sæddonor:  

Underskrift 

Læge_________________________________________ Dato: ________________

Modtagers informerede samtykke 

Jeg/vi bekræfter hermed, at have modtaget ovenstående oplysninger samt den tilhørende grundige mundtlige information om betydning og eventuelle mulige konsekvenser af at anvende sæd fra den valgte donor. Jeg/vi er ligeledes orienterede om, at overførsel af arvelige genetiske sygdomme ikke fuldstændigt kan udelukkes trods de gennemførte undersøgelser, samt at der fortsat kan være en minimal risiko forbundet med at anvende sæden trods gennemførte tests.

Jeg/vi ønsker at anvende sæd fra den valgte sæddonor til min/vores fertilitetsbehandling og  accepterer de risici, der måtte være forbundet hermed.

Dato: ___________________

Navn: _____________________________________ Underskrift__________________________

CPR nummer: _______________________

Evt partners navn: _________________________ Underskrift: ________________________

CPR nummer: ______________________

Dato for sæddeponering: ______________________

Serologisk analyse

NAT test

NegativPositivAnalyse datoLægesignatur
HIV DNA    
HBV DNA    
HCV RNA    

 

Redaktør