Diagnostisk sædprøve, Henvisning til

Henvisning til foretagelse af diagnostisk sædprøve.

Diagnostisk sædundersøgelse

Sædprøven afleveres:                        Dato:_________                 Klokken:_____________

Prøven laves:                                        Hjemme:_________          På afdeling:__________
 (ved analyse for sædantistoffer skal prøven altid laves på Afdeling for Fertilitet)

Mandens navn: _______________________________________

Mandens CPR nummer: _______________________________________

Kvindens navn: _______________________________________

Kvindens CPR nummer: _______________________________________

Årsag til undersøgelsen

Diagnostisk undersøgelse med henblik på:

IUI 
IVF 
ICSI 
Sædantistoffer (Prøven skal laves på Afdeling for Fertilitet) 
Retrograd ejakulation 

Elektro-/
vibratorstimulation

 
Andet__________________________________________________________

Dato for henvisning: ________________________________________

Svar til: ________________________________________

Redaktør