Diagnostisk sædprøve, Henvisning til - Særlige forhold

Henvisningsblanket til foretagelse af diagnostisk sædprøve under særlige forhold.

Diagnostisk sædundersøgelse

Sædprøven afleveres:                             Dato:________             Klokken:_____________

Prøven laves:                                   Hjemme:_________               På afdeling:________
  (ved analyse for sædantistoffer skal prøven altid laves på Afdeling for Fertilitet)

Mandens navn: _______________________________________

Mandens CPR nummer: _______________________________________

Kvindens navn: _______________________________________

Kvindens CPR nummer: _______________________________________

Årsag til undersøgelsen

Diagnostisk undersøgelse med henblik på:

IUI 
IVF 
ICSI 
Sædantistoffer (Prøven skal laves på Afdeling for Fertilitet) 
Retrograd ejakulation 
Elektro-/vibratorstimulation 
Andet  


Dato for henvisning: ________________________________________

Svar til: ________________________________________

Redaktør