Behandling med udvidet profil- ikke anonym donation af æg, Samtykkeerklæring

Recipient samtykkeerklæring for modtagere af behandling med udvidet profil - ikke anonym donation af æg.

MODTAGER AF DONORÆG

Definition: Her er der mulighed for at få flere oplysninger om donor på donationstidspunktet end det, der er indeholdt i basisprofilen (alder, højde, vægt, hårfarve, øjenfarve og hudfarve). For eksempel kan der være givet oplysninger om donors erhverv, fritidsinteresser, uddannelse, babyfotos og lignende. Det er ikke muligt for jer og et evt. barn at få oplysning om donors identitet på noget tidspunkt. Ligeledes vil donor aldrig kunne få oplysning om eventuelle børn, der er blevet til efter behandling med hendes æg.

Dato:_____________

 

------------------------------------------------------
               Navn Recipient (LABEL)

Undertegnede anmoder hermed om at der i behandling af vores barnløshed foretages reagensglasbefrugtning med anvendelse af æg fra en DONOR MED UDVIDET PROFIL.

Vi erklærer at have modtaget mundtlig og skriftlig information om ægdonation, og vi accepterer de betingelser, hvorunder denne behandling foregår.

Vi er bekendt med og accepterer at graviditeter tilvejebragt med donoræg har en øget risiko for svangerskabsforgiftning og forhøjet blodtryk i graviditeten.

Vi erklærer, at anmodningen er sket efter nøje overvejelse, at vi er gjort bekendt med og har accepteret, at valget af donor overlades til Afdeling for Fertilitet. Afdeling for Fertilitet kan ikke gøres ansvarlig for resultatet eller følger
af behandlingen, udover hvad der måtte følge af dansk rets almindelige regler om lægers ansvar for fejl og forsømmelser. Vi erklærer begge, at skulle der blive født et barn som følge af denne behandling, vil vi i enhver henseende altid betragte dette barn som vores eget, og påtage os forsørgerpligten samt anse det for vores lovlige arving.

Ifølge loven om kunstig befrugtning er vi forpligtede til at sikre, at I er bekendt med følgende:

”Ved udvælgelse af donorer er risiko for videregivelse af arvelige sygdomme, misdannelser m.v. søgt begrænset ved kun at anvende donorer, som har oplyst, at de ikke har kendskab til sådanne arverisici i deres slægt, og hvor der af en erfaren sundhedsperson er udspurgt og undersøgt for at belyse dette.

Trods disse særlige forsigtighedsregler er en arverisiko alligevel ikke helt udelukket.  Hvis barnet mod forventning fejler noget ved fødslen eller i de første leveår, som I får at vide kan være arveligt, er det derfor vigtigt, at I melder tilbage til klinikken, så der kan tages stilling til, om donor fortsat kan anvendes. Det samme gælder, hvis I får at vide, at det kan dreje sig om smitteoverførsel. Selv om donor er testet fri for smitsomme sygdomme fx HIV og hepatitis, er risikoen aldrig nul, og man kan ikke undersøge for alt”.

Vi skal ligeledes gøre opmærksom på, at der på et senere tidspunkt kan fremkomme oplysninger om arvelig sygdom hos donor. Dette kan ske mange år efter donationen, da nogle arvelige sygdomme først viser sig sent i donors liv. Såfremt jeres behandling med brug af donoræg resulterer i fødsel af barn, og der hos donor fremkommer oplysninger der i henhold til Sundhedsstyrelsens gældende regler medfører blokering af donor, vil du/I blive underrettet frem til barnet fylder 18 år. Når barnet fylder 18 år vil det principielt kunne blive kontaktet direkte.

Vi accepterer, at den kvinde, der føder barnet, anses som barnets mor, også selv om æggene er doneret fra en anden kvinde.

Afdeling for Fertilitet gør opmærksom på, at donor ikke har fået foretaget en kromosomanalyse eller er testet for arvelige sygdomme.


Kvindens navn og Cpr-nr ____________________________________________________________________

Partners navn og Cpr-nr _____________________________________________________________________

Kvindens underskrift __________________________

Partners underskrift ____________________________

(Underskrevet ved tilstedeværelse i Afdeling for Fertilitet) 

Redaktør