Behandling med æg fra kendt donor, Samtykkeerklæring

Recipient samtykkeerklæring til behandling med æg fra kendt donor.

MODTAGER AF DONORÆG

Definition: Ved denne donationsform er det en kvinde, hvis identitet I er bekendt med, som donerer æg direkte til jer. Donor er også bekendt med jeres identitet, hvorfor jeres kendskab til hinanden selvsagt er gensidigt.

Dato:_________________

 

-----------------------------------------------------------
               Navn Recipient (LABEL)


Undertegnede anmoder hermed om, at der i behandling af vores barnløshed foretages reagensglasbefrugtning med anvendelse af æg fra en KENDT ægdonor.

Vi erklærer at have modtaget mundtlig og skriftlig information om ægdonation, og vi accepterer de betingelser, hvorunder denne behandling foregår.

Vi er bekendt med og accepterer at graviditeter tilvejebragt med donoræg har en øget risiko for svangerskabsforgiftning og forhøjet blodtryk i graviditeten.

Vi erklærer, at anmodningen er sket efter nøje overvejelse, og at Afdeling for Fertilitet ikke kan gøres ansvarlig for resultatet eller følger af behandlingen, udover hvad der måtte følge af dansk rets almindelige regler om lægers ansvar for fejl og forsømmelser. Vi erklærer begge, at skulle der blive født et barn som følge af denne behandling, vil vi i enhver henseende altid betragte dette barn som vores eget, og påtage os forsørgerpligten samt anse det for vores lovlige arving.

Ifølge loven om kunstig befrugtning er vi forpligtede til at sikre, at I er bekendt med følgende:

”Ved udvælgelse af donorer er risiko for videregivelse af arvelige sygdomme, misdannelser m.v. søgt begrænset ved kun at anvende donorer, som har oplyst, at de ikke har kendskab til sådanne arverisici i deres slægt, og hvor der af en erfaren sundhedsperson er udspurgt og undersøgt for at belyse dette. Trods disse særlige forsigtighedsregler er en arverisiko alligevel ikke helt udelukket.

Hvis barnet mod forventning fejler noget ved fødslen eller i de første leveår, som I får at vide kan være arveligt, er det derfor vigtigt, at I melder tilbage til afdelingen, så der kan tages stilling til, om donor fortsat kan anvendes. Det samme gælder, hvis I får at vide, at det kan dreje sig om smitteoverførsel. Selv  om donor er testet fri for smitsomme sygdomme fx HIV og hepatitis, er risikoen
aldrig nul, og man kan ikke undersøge for alt”.

Vi skal ligeledes gøre opmærksom på, at der på et senere tidspunkt kan fremkomme oplysninger om arvelig sygdom hos donor. Dette kan ske mange år efter donationen, da nogle arvelige sygdomme først viser sig sent i donors liv. Såfremt jeres behandling med brug af donoræg resulterer i fødsel af barn, og der hos donor fremkommer oplysninger der i henhold til Sundhedsstyrelsens
gældende regler medfører blokering af donor, vil du/I blive underrettet frem til barnet fylder 18 år. Når barnet fylder 18 år vil det principielt kunne blive kontaktet direkte.

Vi accepterer at den kvinde, der føder barnet, anses som barnets mor, også selv om æggene er doneret fra en anden kvinde.

Afdeling for Fertilitet gør opmærksom på at donor ikke har fået foretaget en kromosomanalyse eller er testet for arvelige sygdomme.


Kvindens navn og Cpr-nr __________________________________________________________

Partners navn og Cpr-nr __________________________________________________________

Kvindens underskrift ____________________

Partners underskrift _______________________

(Underskrevet ved tilstedeværelse i Afdeling for Fertilitet)

Redaktør