Arvelig bryst- og æggestokkræft, genetisk rådgivning

Slægtsskema i forbindelse med din udredning for arvelig bryst- og æggestokkræft.

Du er henvist til udredning for arvelig bryst- og æggestokkræft. I forbindelse med din udredning bedes du udfylde dette slægtsskema. Slægtsskemaet anvendes udelukkende til optegnelse af dit stamtræ. Oplysningerne i slægtsskemaet indgår i vurderingen af din families risiko for arvelig bryst- og æggestokkræft.
Det er derfor vigtigt, at du udfylder skemaet så grundigt som muligt.

  • For raske personer er det kun nødvendigt at skrive navn og alder, samt alder ved eventuel død.  
  • For personer, der har haft kræft, især bryst- eller æggestokkræft, vil vi gerne have alder ved diagnosetidspunktet, samt CPR-nr. hvis muligt.
  • Hvis en person har haft bryst- eller æggestokkræft, vil vi gerne have, at de udfylder en samtykkeerklæring. Samtykkeerklæringen bruges til at bekræfte diagnosen og diagnosetidspunktet.
    Hvis personen er død, kan du udfylde samtykkeerklæringen ved samtalen. 
  • Vi vil bede dig medtage slægtsskema og samtykkeerklæringer til samtalen.

Slægtsskema

Navn:   Alder: Alder ved evt. død:Kræftsygdom?
Hvis ja, hvilken type?
Alder ved opdagelse af kræftsygdom?
Mig selv:      
Barn:      
Barn:     
Barn:    
Barn:     
Barn:      
Søskende:    
Søskende:    
Søskende:    
Søskende:    
Søskende:    
Halvsøskende med fælles mor:     
Halvsøskende med fælles mor:      
Halvsøskende med fælles far:      
Halvsøskende med fælles far:    
Min mor:    
Min far:     
Mors søskende:    
Mors søskende    
Mors søskende:    
Mors søskende:     
Mors søskende:     
Fars søskende:    
Fars søskende:    
Fars søskende:    
Fars søskende:    
Fars søskende:    
Min mormor:    
Min morfar:    
Min farmor:    
Min farfar:    

Samtykkeerklæring for pårørende

Dette er en samtykkeerklæring til indhentning af oplysninger om kræftdiagnose med henblik på udredning af arvelig kræftforekomst i familien. Oplysningerne bruges udelukkende til at vurdere risikoen for arvelig bryst- og æggestokkræft i familien og anvendes ikke efterfølgende.

Mig selv

Navn:

CPR-nr.:


Familiemedlem med bryst- eller ægeestokkræft

Fulde navn:

CPR-nr.:

Dato:

Underskrift:

Redaktør