Anonym donor af æg, Samtykkeerklæring til

Samtykkeerklæring til anonym donation af æg.

DONORER

Definition: Den kvindelige modtager af æg, modtagers partner og et eventuelt barn vil kun blive informeret om din basisprofil og det vil i praksis sige din hår-, hud- og øjenfarve samt din alder, højde og vægt. Anonymiteten er gensidig forstået på den måde, at du som donor ikke kan få oplysning om modtagerparret og et evt. barn som måtte blive født.

Dato:__________

 

-----------------------------------------------------------
                 Navn donor (LABEL)

A - SAMTYKKEERKLÆRING VEDRØRENDE MEDICINSK FORBEHANDLING

Jeg giver hermed mit samtykke til ovenstående behandling og erklærer, at jeg er informeret om behandlingens virkninger, bivirkninger og risici i form af blødning, infektion og overstimulationssyndrom. Jeg accepterer anvendelse af beroligende og smertelindrende behandling uden medvirken af anæstesipersonale i henhold til afdelingens gældende regler.

B - SAMTYKKEERKLÆRING VEDRØRENDE DONATIONENS FORMÅL:

Jeg bekræfter at have modtaget mundtlig og skriftlig information om donationens formål og konsekvenser, og at donationen foregår helt frivilligt og uden betaling.

C- SAMTYKKEERKLÆRING VEDRØRENDE DONATIONS-FORM:

Jeg bekræfter desuden at være ANONYM ÆGDONOR. Således informeres modtager, modtagers partner og et eventuelt barn kun om basisprofil – dvs. min hårfarve, hudfarve, øjenfarve, alder, højde og vægt på donationstidspunktet.


Donors navn ________________________________

Donors CPR-nr ___________________________

Donors underskrift ________________________________________

Redaktør