Åben donor, Samtykkeerklæring til

Samtykkeerklæring til åben donation af æg.

DONORER

Definition: Ved åben donation er din identitet ikke kendt af modtager og modtagers partner på donationstidspunktet, men du har aftalt med Afdeling for Fertilitet, at det på et af dig nærmere fastlagt tidspunkt vil det være muligt for et eventuelt barn og/eller modtager og modtagers partner at få oplyst din identitet eller som minimum visse yderligere oplysninger. Oftest er der tale om, at barnet vil kunne få oplyst din identitet, når det er fyldt 18 år.
Disse oplysninger kan barnet indhente ved at henvende sig til Afdeling for Fertilitet.

Dato:__________

-----------------------------------------------------------
                    Navn donor (LABEL)


A - SAMTYKKEERKLÆRING VEDRØRENDE MEDICINSK FORBEHANDLING

Jeg giver hermed mit samtykke til ovenstående behandling og erklærer, at jeg er informeret om behandlingens virkninger, bivirkninger og risici i form af blødning, infektion og overstimulationssyndrom. Jeg accepterer anvendelse af beroligende og smertelindrende behandling uden medvirken af anæstesipersonale i henhold til afdelingens gældende regler.

B - SAMTYKKEERKLÆRING VEDRØRENDE DONATIONENS FORMÅL:

Jeg bekræfter desuden at have modtaget mundtlig og skriftlig information om donationens formål og konsekvenser, og at donationen foregår helt frivilligt og uden betaling.

C- SAMTYKKEERKLÆRING VEDRØRENDE DONATIONS-FORM:

Jeg bekræfter desuden at være ÅBEN ÆGDONOR. Ved donationen giver jeg således tilladelse til at modtagerparret og/eller barnet på et af mig nærmere fastlagt tidspunkt må indhente nedenstående oplysninger om min identitet. Disse oplysningerne skal modtagerparret eller barnet indhente ved at henvende sig til Afdeling for Fertilitet.

Oplysninger om mig (udfyldes af donor) _________________________________________________________________________________

________________________________________

Tidspunkt for frigivelse af oplysninger: __________________________________________

Donors navn _________________________

Donors CPR-nr ___________________________

Donors underskrift ________________________________________

Redaktør