​​​​

Mange mikroforbedringer giver kortere kræftindlæggelser

Rigshospitalet har skåret indlæggelsestiden markant ned for nogle af de hårdest ramte kræftpatienter, der har behov for plastikkirurgiske rekonstruktioner med eget væv.



Komplekse hoved-halskræftforløb er blevet kortere efter målrettet indsats på tværs af specialer. Arkivfoto: Rigshospitalet​

Da Rigshospitalet som det første hospital i verden introducerede fast-track-konceptet i plastikkirurgiske kræftforløb, var der meget tvivl om, hvor meget man kunne løfte behandlingen for nogle af de hårdest ramte patienter. Et årti senere viser nye resultater, at det hjælper kræftpatienterne meget, når en samlet personalegruppe på tværs af flere specialer arbejder systematisk sammen om at optimere hvert mikrotrin i et behandlingsforløb.

Den mest målbare effekt af Rigshospitalets indsats er indlæggelsestid: For patienter med hovedhalskræft, der har behov for plastikkirurgiske rekonstruktioner med eget væv (mikrokirurgi), er den gennemsnitlige liggetid på hospitalet skåret ned fra 20 dage til 13 dage i gennemsnit, viser nye tal. Tidligere opgørelser for brystkræftpatienter på Rigshospitalet i lignende type forløb har vist, at indlæggelsestiden er reduceret fra 7 til 3 dage i gennemsnit.

Et paradigmeskifte for patienterne

Fast track-begrebet er mange steder erstattet af den bredere betegnelse 'optimerede patientforløb' (enhanced recovery). For indsatsen handler ikke kun om hurtighed. Under tallene gemmer der sig en række forbedringer i form af færre smerter, færre komplikationer og måske bedre overlevelse, hvilket dog stadig mangler at blive dokumenteret. Det forklarer Lisa Toft Jensen, der er overlæge på Afdeling for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling.  

- Det er et paradigmeskifte, at vi som nogle af de første i verden har introduceret en systematisk protokol for, hvordan man hjælper personer i meget komplicerede plastikkirurgiske kræftforløb hurtigere og bedre igennem deres forløb. Vores samarbejde på tværs af flere specialer og faggrupper har virkeligt gjort en forskel for patienterne og frigjort ressourcer, fordi vi har sparet mange indlæggelsesdage, siger Lisa Toft Jensen.​

Kræftknuder efterlader store huller

Mikrokirurgi handler om at genskabe den normale funktion og udseende for et område, hvor der fx er et voldsomt sår, et åbent benbrud eller blotlagte knogler efter fjernelse af kræftvæv.  Ved at transplantere hud, underhud, knogle og/ eller muskler fra en rask del af kroppen kan plastikkirurgerne for eksempel genskabe nye bryster eller dele af ansigtsskelettet, når områderne er blevet fjernet i forbindelse med en kræftsygdom.

En del af patienterne med hovedhalskræft, har så store kræftknuder, at det ikke er nok, at øre-næse-hals-kirurger fjerner kræftknuden. Fjernelsen af kræftknuden efterlader en defekt, som kræver mikrokirurgiske rekonstruktioner, hvor plastikkirurger i samarbejde med tand-mund-kæbe- kirurgerne flytter væv med blodforsyning fra et andet sted på kroppen og op til hovedhalsområdet.

Er kræftknuden vokset ind i underkæben, bruges en knogle fra underbenet til at sætte den sammen igen, forklarer læge Jens Højvig, som i sit ph.d.-forløb på Rigshospitalet har forsket i denne patientgruppe.

- Disse personer er meget syge og har historisk set haft lange, smertefulde og komplicerede forløb. Hver anden af patienterne dør, inden der er gået fem år. Men vores resultater tyder på, at det i første omgang går patienterne markant bedre, fordi vi har reduceret indlæggelsestiden, uden vi har fået flere genindlæggelser og re-operationer. Om flere overlever på den lange bane, kan vi endnu ikke sige, siger Jens Højvig.

Hans forskning viser, at patienterne i disse forløb gennemsnitligt bliver mobiliseret fra sengen på dag to efter operation. Før introduktionen af de optimerede patientforløb skete den gennemsnitlig mobilisering på dag fem. En anden indikation på forbedringerne er sonderne, som bruges til ernæring efter operation. I gennemsnit fjernes de nu på dag 13 – mod dag 24, før projektet gik i gang. ​

Selvopfyldende profeti

Fast-track-kirurgi, eller optimerede patientforløb, helt grundlæggende om at behandle patienten optimalt – før, under og efter en operation. For hvert enkelt sygdomsområde har fagfolk på tværs af specialerne været med til at udfærdige en udførlig protokol for, hvad der optimalt set skal ske på alle tidspunkter af et patientforløb. Protokollen bygger på de principper for fast track-kirurgi, som professor Henrik Kehlet fra Enhed for Kirurgisk Patofysiologi var med til at introducere for hele verden for tre årtier siden.

Før operationen er forberedelse af patienten helt afgørende, forklarer Lisa Toft Jensen.

- Vores plejepersonale har stort fokus på god ernæring, som kan have vigtig betydning for operationsresultatet. Men vi har også lært, at fx forventningsafstemning med patienten er vigtigt. I stedet for at fremhæve, at det er farligt og kompleks, skriver vi nu meget nøgternt, hvad de skal forvente. Patienterne inddrages og har et klart billede af hele patientforløbet. På en måde bliver det billede, vi tegner på forhånd, en selvopfyldende profeti, siger Lisa Toft Jensen. ​

Undgår forsinkende åbninger til luftrøret

Selve operationerne kræver minutiøs planlægning på en tværfaglig konference, fordi der måske er 14-15 personer med på operationsgangen. Indsatsen har været med til at korte operationerne ned fra ni til syv timer i gennemsnit.

Under operationerne har afdelingen reduceret brugen af trakeotomi, som er en åbning ind til luftrøret fra halsen, med ca. 90 pct. Tidligere begyndte man næsten altid operationen med trakeotomi. Nu sker det i slutningen – og kun i sjældne tilfælde, fordi de ikke nødvendigvis gavner patienterne. Det fortæller Irene Wessel, som er sektionsansvarlig overlæge i Afdeling for Øre-Næse-Halskirurgi og Audiologi. Hun deltager selv i mange af operationerne.

- Der er ingen tvivl om, at det har forkortet operationstiden og haft en gavnlig effekt for patienterne, at vi anvender trakeotomier mere restriktivt. Men forbedringerne er sket mange steder, og vi er også blevet gode til at tænke ud over selve indlæggelsen og operationen. I vores afdeling har det fx også bidraget væsentligt, at vores udgående team har udbygget samarbejdet med kommunerne om at sikre patienterne relevant genoptræning og rehabilitering, siger Irene Wessel.

Hurtigere ude af sengen med sondemad

Efter operationen er succeskriteriet at få patienterne hurtigt mobiliseret. Her har det været en succes at se kritisk på, hvilken medicin patienterne har brug for, og hvor hurtigt man kan få fjernet det dræn, som tidligere har holdt patienterne for længe i sengen. For patienter med hovedhalskræft har det reduceret tiden i sengen væsentligt, at næsten alle nu får sondemad efter operationen. Sondemaden sikrer ernæring til kroppen i specielt de første døgn, hvor patienterne normalt får spist meget lidt. 

​ 

Seks skridt til bedre forløb

Rigshospitalets protokol for at optimere og forkorte forløbene for hovedhalskræftpatienter indeholder seks hovedpunkter:

  1. Bedre patientinformation før operation. Forventningsafstemningen med patienterne er afgørende for, at de følger de sundhedsfaglige anvisninger (compliance).

  2. ​​Målrettet væsketerapi under operation. Anæstesiafdelingen overvåger patienternes væskebalance under operation endnu mere minutiøst end tidligere, hvilket har stor betydning for, hvor længe patienter skal bruge på at komme sig efter operation.

  3. ​Kortere operationstid. Lange operationer giver flere komplikationer, og det er derfor afgørende at forkorte operationstiden. Cheftandlæge Thomas Kofod har stået i spidsen for at introducere virtuel 3D-operationsplanlægning, hvilket har betydet, at kæbekirurger fx kan tilpasse rekonstruktionsskinner før operationen, så de hurtigere kan sætte knogler rigtigt sammen. Tidligere skulle tilpasningen laves under selve operationen. I det daglige er det tand-mund-kæbekirurg og overtandlæge Jan Nyberg, som har ansvaret for dette område.  

  4. ​Tidlig mobilisering. Patienter kommer i dag væsentligt hurtigere ud af sengen, bl.a. fordi personalet har systematisk fokus på ernæring og mobilisering.  

  5. ​Smertebehandling med færre bivirkninger. Tidligere blev de fleste patienter smertedækket med morfin, hvilket gav en del bivirkninger. I dag har de reduceret antallet af bivirkninger markant ved at bruge forskellige smertepræparater i lave doser – og supplere med morfin, når det er nødvendigt.

  6. Daglige tjeklister for udskrivning af patienter. I dag bliver patienter sendt tidligere hjem, fordi der er indført konkrete tjeklister for, hvor funktionsdygtig en patient skal være for at kunne blive sendt hjem. Listerne sikrer, at personalet tager stilling til udskrivning hver dag, i stedet for at udskrivninger er afhængige af en enkelt kirurgs stuegang. ​






Redaktør