Flere kræftpatienter kan få nødvendig leveroperation med den teknik, som Nicolai Aagaard Schultz (til venstre) og Peter Nørgaard Larsen har taget i brug.
Kirurg Nicolai Aagaard Schultz skærer leveren hos en kræftsyg patient over i to – og straks begynder den raske del at vokse eksplosivt. Ved at kappe en del af tilførslen af næringsstoffer til den højre, syge del supergøder han samtidig den raske, venstre del af leveren. Og går det rigtigt godt, fordobler den sin størrelse på en uge. For en kræftpatient med behov for leverkirurgi kan turbovæksten være afgørende for at bevare livet.
Den kirurgiske teknik kaldes ALPPS, og foreløbigt har den været brugt omkring 50 gange på Rigshospitalet. De fleste gange har været til patienter med tyktarmkræft og metastaser i leveren. Sammen med sin kollega Peter Nørgaard Larsen har Nicolai Aagaard Schultz fra Afdeling for Organkirurg og Transplantation stået med skalpellen i hånden ved alle operationerne. De to kirurger vakte stor international opsigt, da de sammen med en nordisk forskningsgruppe viste, at den nyere teknik gør det muligt at hjælpe 50 % flere. Samtidig forbedrer teknikken patienternes mediane overlevelse fra 26 måneder til 46 måneder.
- Vores LIGRO-studie var med til at blåstemple en teknik, som betyder, at vi kan operere mange flere patienter, som så får chancen for at leve markant længere. Vi har efterhånden så gode resultater, at man kraftigt bør overveje ALPPS-teknikken som førstevalg til patienter, hvor man har behov for, at den raske del af leveren vokser, før man kan udføre en potentielt helbredende operation, siger Peter Nørgaard Larsen.
De har været i gang med ALPPS-operationerne i seks år. I begyndelsen løb de ind i modvind fra udenlandske kolleger. Nogle frygtede for patienternes liv – andre havde det svært med, at de nordiske forskere kom først med et studie, der har ændret det kirurgiske leverkompas. I dag betragtes teknikken som standard mange steder.
Syv ugers kortere ventetid
Siden begyndelsen af 00’erne har kirurger på Rigshospitalet gennemført leveroperationer i to trin. De har udnyttet, at leveren har dobbelt blodforsyning og – fra naturens side – er programmeret til at vokse sig tilbage til sin oprindelige størrelse. Den klassiske tilgang har været at bruge første operation på at stimulere væksten i den del af leveren, man gerne ville bevare. Først når denne del af leveren var vokset nok, kunne man ved anden operation fjerne den kræftsyge del af leveren.
Med ALPSS-teknikken kan man skære tiden mellem første og anden operation ned fra seks-otte uger til omkring en uge, fordi man allerede deler leveren i to dele ved første operation.
- Vi kan se, at vi kraftigt accelererer væksten af leveren med ALPPS. For kræftpatienter har det stor betydning, hvor hurtigt den vækst sker, så de når at få anden operation, hvor den ”syge” del af leveren bliver fjernet, siger Nicolai Aagaard Schultz.
LIGRO-studiet viste, at 42 % af patienterne aldrig nåede til anden operation med den klassiske teknik. Enten var deres kræftknuder vokset for meget på de otte uger, eller også var leveren vokset for lidt. I modsætning hertil gennemførte 92 % af patienterne i ALLPS-gruppen anden operation. Tallene skal ses i lyset af, at kun omkring fem procent af disse patienter overlever i fem år, hvis de ikke får fjernet den kræftramte lever ved anden operation. Gennemføres ALLPS-operationen, overlever 40-50 % efter fem år.
Leverkirurgisk paradigmeskifte
De to kirurger taler sig varme. For de øjner et leverkirurgisk paradigmeskifte. I fagkredse har man været bekymret for, at operationen var for farlig. Tidlige, udenlandske erfaringer viste, at 10-30 % af patienterne døde af komplikationer til operationen, forklarer Peter Nørgaard Larsen.
- Bekymringen er unødig, for alle vores ALPPS-patienter har overlevet operationen uden større komplikationer og med en god chance for at blive helbredt for deres kræftsygdom. Hemmeligheden er, at vi udvælger patienterne grundigt for at sikre, at de kan tåle et stort indgreb. Samtidig er det vigtigt, at operationen udføres af en certificeret leverkirurgisk specialist, som er oplært i ALPPS, og at samme kirurgiske team udfører både første og anden operation, siger han.
På Rigshospitalet bruges teknikken til omkring 15 % af patienterne med tyktarmskræft, men også patienter med galdegangskræft og med primær leverkræft er blevet opereret. I princippet kan teknikken bruges til alle typer kræftpatienter, der har behov for leverkirurgi.
De to kirurger tror, at en del af forklaringen på succesen er en centralisering på meget få hænder i Danmark, hvor stort set alle operationer er foretaget på Rigshospitalet. De vil nu tage en snak med kolleger andre steder i landet om, hvordan man kan få udbredt den lovende teknik mere – uden at gå på kompromis med patientsikkerheden.
Sådan foregår ALPPS
ALPPS står for ‘Associating Liver Partition and Portal vein Ligation’. Operationen foregår som åben kirurgi og bruges til patienter, som fra begyndelsen har af en meget lille del af leveren, som skal bevares - maksimalt 30 % af den samlede levervolumen. De fleste patienter indlægges på hospitalet i perioden mellem første og anden operation.
1. operation
- Portåren aflukkes ved sammenbinding eller deles, så mængden af blod og næringsstoffer til den højre side af leveren reduceres betydeligt.
- Den venstre del af leveren, som ender med at skulle bevares, skæres fri fra den kræftsyge højre leverhalvdel. På den måde adskiller man også de dele af blodforsyningen, som kan krydse mellem de to halvdele.
6-9 dage går
2. operation
- Den ”raske” side af leveren har fået tilført ekstra næringsstoffer og er vokset markant – måske helt op til dobbelt størrelse.
- Den højre og ”syge” del af leveren fjernes helt ved et relativt lille indgreb.