Håndtering af utilsigtede hændelser er i fokus i flere medier den 3.marts.
Risikomanagerne Mark Krasnik og Anne Marie Krag står for den centrale håndtering af alle indrapporteringer af utilsigtede hændelser på Rigshospitalet. Her svarer på spørgsmål om hvad der sker når en sag meldes ind.
Hvad sker der når en utilsigtet hændelse bliver indrapporteret?
- Alle indrapporterede utilsigtede hændelser (UTHer) bliver modtaget og gennemgået af hospitalets to risikomanagere, og alle sager bliver gemt i den landsdækkende database for UTHer.
De mest alvorlige sager følges af risikomanagerne, de øvrige sager håndteres i klinikkernes patientsikkerhedsorganisation.
Kan en hændelse blive slettet?
Nej, det kan ikke lade sig gøre. Alle hændelser gemmes i databasen. Men enkelte hændelser bliver afvist, så der ikke bliver fulgt op på dem i patientsikkerhedsorganisationen. Sidste år skete det for 156 ud af 3704 indrapporterede hændelser – det svarer til 4%.
Hvilke hændelser bliver afvist?
Nogle afvisninger foretages af de to centrale risikomanagere og skyldes, at hændelsen er for mangelfuldt oplyst til at kunne blive behandlet eller, at den ikke handler om patientsikkerhed, men om et arbejdsmiljøproblem eller problemer med siddende patienttransport og kørsel. I de tilfælde, hvor hændelsen ikke handler om patientsikkerhed, bliver rapportøren kontaktet og bedt om at rapportere sagen på rette sted, så den kan blive behandlet.
Derudover kan hændelser afvises i klinikken i den lokale behandling. En gennemgang af alle afviste hændelser i 2018 har vist, at der ikke er tale om alvorlige hændelser.
Kan man indmelde travlhed i utilsigtede hændelser?
Ja, og det sker i en del tilfælde som en del af beskrivelsen af problemet. Siden 2015 er der blevet fulgt særligt op på dette emne for at opfange mønstre. Der rapporteres halvårligt til de enkelte centerledelser, og opgørelsen bliver løbende drøftet.
Kan man blive kaldt til samtale, hvis man indrapporterer travlhed?
Som rapportør kan man altid blive kontaktet for at uddybe informationerne i indrapporteringen, men derudover er hele patientsikkerhedsorganisationen bygget op så fokus er på at forebygge lignende hændelser i fremtiden samt generel og faglig læring, og ikke på den person, som rapporterer.
Kan man være anonym når man rapporterer en UTH?
Ja, for det vigtige er at vi får hændelserne indrapporteret, ikke hvem der gør det. Men det er en hjælp i det videre arbejde, hvis man oplyser sit navn, så man kan besvare spørgsmål til indrapporteringen.
Tør medarbejderne indrapportere UTHer?
Ja, der blev rapporteret 3704 hændelser sidste år. Tallet er svagt stigende og efter en ekstra indsats for at få flere indrapporteringer er der kommet flere end normalt de seneste måneder.
Hvorfor er det vigtigt at indrapportere?
Vi lægger stor vægt på arbejdet med utilsigtede hændelser og på, at de bliver brugt til læring og til at forebygge, at samme fejl gentages.