Onkologisk Team 3 (mave/ tarm) for Klinik Kirurgisk Gastroenterologisk

Nedenstående henvisningsskabelon skal udelukkende bruges af Kirurgisk Gastroenterologisk Klinik på Rigshospitalet.

Henvisere fra andre enher brug denne skabelon
> Henvisingsskabelon Onkologisk Team 3

Henvisninger til onkologisk team 3 (mave/tarm) fra Kirurgisk Gastroenterologisk Klinik, RH skal opfylde følgende krav: 

1. ​Henvisningen sendes elektronisk
   
2. Oplægget er skabt med henvisningsskabelon
   
3. Eventuelle billeder overføres/sendes
   
4. Eventuelle beskrivelser sendes
   

Henvisningsskabelon til Onkologisk Team 3 (mave/tarm)

1. Udfyld nedenstående felter og tryk på knappen "Generér oplæg"
2. Kopier oplægget over i den elektroniske henvisning (eks. i anamnesefeltet)
3. Send henvisningen til afdelingskode 130172. (72.; 1301)

Klinik C, RH   v3-0

Få skabelonen i pdf

BEMÆRK: Pt. kan først henvises til onkologisk GI-team, når der foreligger
histologisk verificeret malign diagnose.

Henvisende læges navn  

Afsenders navn   Afsenders tlf.  

Cancerdiagnose   Vælg... Oesophagus Cardia Ventrikel Evt. cancerklassifikation  c.TNM  

Diagnosekode   Vælg... Kræft i spiserørets øverste tredjedel - DC153 Kræft i spiserørets midterste tredjedel - DC154 Kræft i spiserørets nederste tredjedel - DC155 Kræft i spiserøret overgribende flere lokalisationer - DC158 Kræft i spiserøret UNS - DC159

Diagnosekode   Vælg... Kræft i cardia - DC160

Diagnosekode   Vælg... Kræft i fundus ventriculi - DC161 Kræft i corpus ventriculi - DC162 Kræft i antrum pyloricum - DC163 Kræft i mavesækken overgribende flere lokalisationer - DC168

p.TN  

Genhenvisning af patient  
i perioperativt forløb  
til resterende 3 serier  
postoperativ kemoterapi   Ja
Nej
p.V  

Patientoplysninger  

Har pt. behov for tolk?   Ja
Nej

Angiv evt. sprog  

Kort anamnese  

Histologi  

Foreligger histologi   Vælg... Ja Nej, histologi ikke færdig

Histologi  

Rekvisitionsnr.  

Lokalisation  

Diagnostiske undersøgelser (angiv dato for seneste undersøgelse og hospital hvor gennemført)

Ultralyd   PET  

Histologi   CT  

Lokalisation   JaNejEvt.
aflastningsdato

Oesophagus-stenose  

Er billeder overført eller sendt?   Vælg... Ja Nej Delvist

Er beskrivelser sendt?   Vælg... Ja - til fax (3545 5389) Ja - som vedhæftet fil Ja - andet Nej

Hvis andet, angiv hvordan  

Evt. kommentar til  
diagnostiske  
undersøgelser  

Komorbiditet (vælg type)  

Ingen   Psykisk sygdom  Nyrepåvirkning  

Hjertesygdom   Kronisk leversygdom  Diabetes  

KOL  Andet  

WHO performance status   Vælg... 0 - Pt. er symptomfri. Fuldt aktiv som før sygdom 1 - Pt. har symptomer. Kan ikke udføre tungt fysisk arbejde, men alt andet 2 - Pt. har symptomer. Oppegående mere end halvdelen af dagen og selvhjulpen, men ude af stand til at udføre fysisk arbejde 3 - Pt. har symptomer. I seng eller siddende i stol mere end halvdelen af dagen og har brug for hjælp til at klare sig selv 4 - Bundet til seng eller stol og har brug for hjælp til alt

Feltet markeret med rødt skal udfyldes for at oplægget kan genereres.

Ved spørgsmål kontakt visitationen i Onkologisk Klinik på tlf. 3545 4079
Information om forløbskoordinatorerne bedes udlevet til patienten. Information om forløbskoordinatorerne findes her.

Oplæg til henvisningen

Teksten kopieres over i den elektroniske henvisning (eks. i anamnesefeltet)

Oplægget vil blive vist her, når du har udfyldt skabelonen og trykket på knappen "Generér oplæg".

​​​​Tilbage til oversigt​​
​