Det sammenhængende patientforløb - de fire faser i hjerneskaberehabiliteringen i Danmark

​I Danmark er hjerneskaderehabilitering inddelt i fire faser for at kunne planlægge og fordele ansvar for indsatser.

Sammenhængende Patientforløbs illustration

Fase 1 er det akutte forløb på hospitalet, hvor den sundhedsfaglige indsats er rettet mod akut udredning, behandling af den tilgrundliggende sygdom samt at begrænse forværring af tilstanden. Desuden påbegyndes den tidlige rehabiliteringsindsats.

Fase 2 er det ikke-akutte forløb på hospitalet, hvor der i stigende grad er behov for genoptræning og rehabilitering under indlæggelse. Formålet med rehabilitering er at hjælpe den ramte til en hverdag, der er så selvstændig og meningsfuld som muligt.

Fase 3 betegner forløbet, hvor der efter udskrivelse fra hospitalet kan være behov for rehabilitering. I denne fase er det hospitalernes opgave efter behov at tilbyde ambulant opfølgning på tidligere indlæggelsesforløb samt at varetage ambulant specialiseret genoptræning ved genoptræningsplanen. 

Kommunerne har efter udskrivelse det primære ansvar for rehabilitering. Opgaverne er at iværksætte rehabiliterende og kompenserende indsatser på det sundheds- og socialfaglige område samt på beskæftigelses- og uddannelsesområdet.

Almen praksis har i denne fase blandt andet til opgave efter behov at varetage opfølgning og behandling af følgetilstande, eventuelt i samarbejde med hospitalet.

Fase 4 er den stabile vedligeholdende fase. Hvis der er behov, kan kommunen tilbyde vedligeholdende træning. Den vedligeholdende træning ligger typisk i forlængelse af et genoptræningsforløb og er rettet mod fastholdelse af den erhvervede funktionsevne.

Mellem faserne er der overgange. For at skabe et sammenhængende forløb er der særligt fokus på overgangen mellem fase 2 og 3, som omfatter en tværsektoriel overgang fra region (hospital) til kommune. 

Den enkelte person gennemgår ikke nødvendigvis faserne i kronologisk rækkefølge.​



Specialiseringsniveauer - under indlæggelsen

Billede af specialiseringsniveauer under indlæggelsen

Det danske hospitalsvæsen – organisering​​

Sundhedsstyrelsen har i henhold til Sundhedsloven til opgave at fastsætte specialfunktioner i hospitalsvæsenet og deres placeringer på hospitalerne. Formålet er at sikre høj faglig kvalitet i behandlingen og helhed i patientforløbene under hensyn til en effektiv ressourceudnyttelse.
 
Hospitalsbehandling kan foregå på to overordnede niveauer: Hovedfunktionsniveau og specialfunktionsniveau​​.
 
Hovedfu​nkt​ionsniveau
​Varetagelse af indsatser af begrænset kompleksitet, hvor sygdommen og dermed sundhedsvæsenets ydelser forekommer hyppigt.
 
Regio​​ns​niveau
Varetagelse af indsatser af nogen kompleksitet, hvor sygdommen og dermed sundhedsvæsenets ydelser er relativt sjældent forekommende. Ressourceforbruget giver anledning til en vis samling af indsatserne. ​
 
Regionsfunktioner varetages typisk en til tre steder i hver af landets fem regioner.​
 ​
Højt s​pecialiseret niveau
Varetagelse af indsatser af betydelig kompleksitet og forudsætter tilstedeværelsen af mange tværgående funktioner/samarbejdspartnere, hvor sygdommen eller sundhedsvæsenets ydelser er meget sjældent forekommende. Ressourceforbruget er betydeligt.
 
De højt specialiserede funktioner varetages kun få steder i Danmark.​
 
Læs mere om specialiseringsniveauer i neurorehabiliteringen​​​​


Specialiseringsniveauer - efter udskrivelsen

Billede af specialiseringsniveauer efter udskrivelsen

Når en patient udskrives fra hospitalet, er det lægens ansvar at vurdere, om patienten har behov for genoptræning/rehabilitering og på hvilket specialiseringsniveau. I forhold til hjerneskadeområdet sker vurderingen oftest i samarbejde med andre faggrupper, f.eks. ergo- og fysioterapeuter samt logopæder og neuropsykologer.
Genoptræningsplanen skal angive, hvilket specialiseringsniveau genoptræningen/rehabiliteringen bør foregå på:
 
Almen genopt​ræning
Når kommunen modtager en genoptræningsplan til almen genoptræning, foretages der en sundhedsfaglig vurdering af, om borgeren skal visiteres til genoptræning på basalt niveau eller avanceret niveau.

Er borgeren visiteret til basalt niveau kan det ofte foregå i borgerens nærmiljø - ambulant eller døgnophold. Der er oftest tale om et afgrænset genoptræningsbehov eller -potentiale. Forløbet består typisk af indsatser minimum to gange ugentligt varetaget af en eller flere faggrupper, som oftest ergo- og fysioterapeuter med kompetencer svarende til grundlæggende viden om eget fag samt neurologi og hjerneskaderehabilitering.
 
Er borgeren visiteret til avanceret niveau, kan det ofte foregå i borgerens nærmiljø - ambulant eller døgnophold. Forløbet består typisk af indsatser minimum tre gange ugentligt varetaget af to eller flere faggrupper med kompetencer svarende til indgående og opdateret viden om neurologi og hjerneskaderehabilitering, der løbende opdateres ved certificeret efteruddannelse/videreuddannelse i specialet.​
 
Størstedelen af målgruppen, der modtager en genoptræningsplan til alment niveau, har behov for genoptræning på avanceret niveau.​​
 
Læs mere om specialiseringsniveauer i neurorehabiliteringen​​​


Hjerneskaderehabilitering i Danmark – et historisk perspektiv

Hjerneskaderehabilitering i Danmark er udviklet med inspiration fra den europæiske rehabliteringstankegang, som særligt blev udviklet efter 1. og 2. verdenskrig [1].

Illustration af historisk overblik

1980: I løbet af 1980’erne begyndte man at udvikle tilbud til voksne med erhvervet hjerneskade. Center for Hjerneskade i København og Vejlefjord Centeret blev etableret. Senere fulgte flere centre i andre dele af Danmark [2].
​1990: Organiseringen af rehabilitering af voksne med apopleksi blev i 1990’erne ændret og samlet på særskilte apopleksiafsnit på hospitalerne. Der kom målrettede tilbud til voksne med erhvervet hjerneskade hos tale- og høreinstitutterne [2].
2000: I 2000 blev to specialafsnit for børn og voksne med svær traumatisk hjerneskade etableret i henholdsvis Øst- og Vestdanmark; Afsnit for Traumatisk Hjerneskade på Hvidovre Hospital og Hammel Neurocenter [2].
2007: Kommunalreformen i 2007 betød, at organiseringen af hjerneskaderehabilitering blev omstruktureret, så kommunerne fik ansvaret for rehabiliteringen efter udskrivelse fra hospital [2].
2011: Sundhedsstyrelsen udgav ”Hjerneskaderehabilitering – en medicinsk teknologivurdering”, ”Forløbsprogram for rehabilitering af børn og unge med erhvervet hjerneskade” og ”Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade” [3, 4].
2017: Sundhedsstyrelsen udgav ”Servicetjek af genoptrænings- og rehabiliteringsindsatserne til mennesker med hjerneskade”, som indeholder en beskrivelse af udfordringer på hjerneskadeområdet og anbefalinger til indsatser, der kan fremme kvaliteten af genoptræning og rehabilitering [5].​



Referencer

Det sammenhængende patientforløb - de fire faser i hjerneskaberehabiliteringen i Danmark​

  • ​Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogram for voksne med erhvervet hjerneskade, 2011.​

Hjerneskaderehabilitering i Danmark – et historisk perspektiv ​​

  1. Wæhrens, E. E. et al. (2013) Neurologi og neurorehabilitering. 2. udgave. 1. oplag, s. 209-212. Kbh: Munksgaard.
  2. Sundhedsstyrelsen (2011) Hjerneskaderehabilitering - en medicinsk teknologivurdering: hovedrapport. Version: 1,0. Sundhedsstyrelsen.
  3. Sundhedsstyrelsen (2011) Forløbsprogram for rehabilitering af børn og unge med erhvervet hjerneskade. Version: 1,0. Sundhedsstyrelsen.
  4. Sundhedsstyrelsen (2011) Forløbsprogram for rehabilitering af voksne med erhvervet hjerneskade. Version: 1,0. Sundhedsstyrelsen.
  5. Sundhedsstyrelsen (2017) Servicetjek af  genoptrænings- og rehabiliteringsindsatserne til mennesker med hjerneskade. Version: 1,0. Sundhedsstyrelsen.​​