Høj incidens af candidæmier i Danmark

Danmark bærer fortsat førertrøjen hvad angår en høj incidens af candidæmier set i forhold til de andre nordiske lande. Forbruget af svampemidler i Danmark kan være en medvirkende årsag.

Candidæmi er den mest alvorlige manifestation af Candida infektion og har en høj mortalitet på 30-40%. Mortaliteten stiger ved sen dækkende behandling, hvorfor det er vigtigt at kende den nationale epidemiologi samt såvel medfødt og erhvervet resistens. Overvågning af fungæmier i Danmark påbegyndte i 2003 [1], og fra 2004 foreligger data på alle nationale bloddyrkninger med svamp. Senest er perioden 2012-2015 opgjort, og sammenholdt med epidemiologiske og resistensmæssige trends over den fulde periode 2004-2015. Desuden er forbruget af svampemidler i praksis og på hospitaler monitoreret.

Forekomsten af fungæmier er højest hos børn <1 år, ældre >50 år og hos mænd  [2]. Efter en stigning op til 10,1/100.000 indbyggere i 2011 [3] er incidensen af candidæmier nu stabiliseret på 8,4/100.000 (2012-2015). I løbet af den 12-års overvågning (2004-2015) faldt andelen af den normalt fuldt følsomme art Candida albicans markant fra 64,4% til 42,4%, mens andelen af den azol-nedsat-følsomme art C. glabrata steg signifikant (fra 16,5% til 34,6%). C. glabrata er nu den næsthyppigste art og blev oftere fundet blandt ældre og hyppigere hos kvinder end mænd og særligt i aldergupper over 40 år [2]. 

Der var væsentligt færre fluconazol-følsomme isolater fra 2012 til 2015 (60,6%) i sammenligning med 2008-2011 (65,2%) og 2004-2007 (68,5%). Dette skyldtes primært stigningen i C. glabrata. Echinoncandinerne blev introduceret i 2001 og blev introduceret som førstevalg til candidæmier i guidelines 2009-2011.  Erhvervet echinocandinresistens er stadig lav men er steget fra 0% i 2004-2007 over 0,6% i 2008-2011 og til 1,7% i 2012-2015, og hovedparten af isolaterne havde FKS mutationer. Følsomheden for amphotericin B var uændret høj [2].

Forbruget af systemiske svampemidler i Danmark var 790 DDD/1.000 indbyggere i 2015, hvilket oversteg forbruget i de øvrige nordiske lande (512, 321 og 762 DDD for Norge, Sverige og Finland). Denmark havde særligt et højere systemisk forbrug af azoler, (237 DDD mod 87, 109 og 164 DDD for Norge, Sverige og Finland) [2]. Systemiske azoler (fluconazol) er ekstensivt brugt i praksissektoren i Danmark og særlig hos voksne kvinder, hvilket kan bidrage til den højere incidens af C. glabrata (selektivt pres). 

Konklusionen er, at Danmark fortsat har en uforklaret høj incidens af candidæmier. C. glabrata udgør nu mere end 1/3 af vores fungæmier. I forhold til de øvrige nordiske lande har vi såvel højere candidæmi-incidens som højere antifungalt forbrug og en større andel af C. glabrata. Systemisk svampebehandling (azoler og echinocandiner) udøver et selektionstryk på vores koloniserende flora og disponerer til såvel medfødt som erhvervet resistensudvikling. Derfor anbefales øget fokus på anvendelse af topikal fremfor systemisk azolbehandling ved overfladiske infektioner for at forhindre selektion af især C. glabrata. Tilsvarende bør hospitalforbruget af echinocandiner begrænses hvor muligt for at undgå yderlig erhvervet echinocandinresistens.

Referencer

[1] M. C. Arendrup et al., “Seminational surveillance of fungemia in Denmark: notably high rates of fungemia and numbers of isolates with reduced azole susceptibility.,” J. Clin. Microbiol., vol. 43, no. 9, pp. 4434–40, 2005.

[2] K. M. T. Astvad et al., “Update from a 12-year nationwide fungemia surveillance: Increasing intrinsic and acquired resistance causes concern,” J. Clin. Microbiol., vol. 56, no. 4, pp. 1–15, 2018.

[3] M. C. Arendrup et al., “Epidemiological changes with potential implication for antifungal prescription recommendations for fungaemia: Data from a nationwide fungaemia surveillance programme,” Clin. Microbiol. Infect., vol. 19, no. 8, 2013.





Redaktør