Mavesonder og for tidligt fødte

Skader efter sonder, indført i behandlingsøjemed, er en kendt, men sjældent forekommende komplikation. Spontant opstået hul på mavesækken er også et kendt, men sjældent problem hos nyfødte børn. Årsagssammenhængen i de aktuelle tilfælde er ikke fastslået.

Intensivafdelingen for nyfødte børn på Rigshospitalet har registreret 4 sådanne tilfælde siden nov. 2009. 3 af tilfældene har været hos ekstremt tidligt fødte børn med meget lav fødselsvægt (450 - 550 gr.) samt livstruende, operationskrævende helbredsproblemer. Under operationerne er der konstateret hul i mavesækken, som ikke kan udelukkes at være forårsaget af mavesonden.

Seneste tilfælde drejer sig om et lidt for tidligt født barn, der i døgnet efter fødslen bliver dårligt, og hvor klinikken har mistanke om fri luft i maven samt blodforgiftning. Under den akutte operation får barnet totalt kredsløbssvigt, der ikke kan rettes op. Der har været udført retslægeligt ligsyn og obduktion. Klinikken har rutinemæssigt bedt om politimæssig efterforskning af sagen.

Alle 4 tilfælde er indberettede til Lægemiddelstyrelsen, og hændelserne er også indberettede som "Utilsigtet hændelse", ligesom producenten er kontaktet, og de har gennemgået deres data og oplyst at de ikke har fået indberetninger om tilsvarende tilfælde fra andre.

Den involverede mavesonde, udført i polyurethan, har været i anvendelse i Neonatalklinikken siden 2002. Den blev indført fordi forgængeren var udført i PVC med phtalater, der var mistænkt at kunne frigøres til patienten. Polyurethansonden indebærer yderligere den fordel, at den ikke skal skiftes dagligt, men kan ligge i længere tid.

Foranlediget af det tredje tilfælde, og udløst af det fjerde tilfælde har klinikken umiddelbart efter, dvs for 3 uger siden, valgt at gå tilbage til de tidligere (før 2002) anvendte sonder, der i mellemtiden er gjort phtalat-fri, men som fortsat skal skiftes dagligt på grund af PVC-indholdet.

Neonatalklinikken informerer løbende forældre til indlagte børn direkte.