Tusinder lever med leukæmi

Politiken 14. maj 2006, 5. sektion, side 17
Af Christian Geisler og jesper jurlander

Kronisk lymfatisk leukæmi (CLL) er den hyppigste form for leukæmi i Danmark med 250-300 nye tilfælde hvert år.


Billedet viser en knoglemarvsprøve fra en CLL-patient. Billedet er helt domineret af de mørke leukæmiceller, som fortrænger den normale knoglemarv.


Spørgsmål:
Jeg har fået stillet diagnosen kronisk lymfatisk leukæmi. I næsten alle kræfttilfælde er det vigtigt med en tidlig indsats, men jeg har fået at vide, at jeg blot skal vente og se tiden an. Hvorfor behandler man ikke, inden sygdommen udvikler sig? Hvad kan jeg selv gøre for at have gode udsigter? På hvilke hospitaler giver man antistof-terapi, og hvornår i forløbet kan denne behandling gives? Findes der andre nye behandlingsmuligheder eller mulighed for deltagelse i forsøg? Kan jeg eventuelt skifte behandlingssted?

Mange venlige hilsener
Kvinde, 65 år


Svar:
Kronisk lymfatisk leukæmi (CLL) er den hyppigste form for leukæmi i Danmark med 250-300 nye tilfælde hvert år. Tidligere kaldte man sygdommen for gammelmandsleukæmi, fordi den især rammer ældre mænd, hvoraf nogle tilsyneladende kan leve med sygdommen i mange år uden symptomer eller behov for behandling. En talemåde lød, at CLL var en sygdom, man levede med og døde med, men ikke af.

Vi ved i dag, at denne sandhed kun gælder en del af patienterne, mens andre patienter med tilsyneladende præcis samme sygdom tidligt i forløbet får symptomer og kan forvente en væsentligt kortere levetid. Vi kan i dag med en blodprøve i laboratoriet se forskel på de to former for CLL og begynder nu at udvikle behandlingsprogrammer, der skræddersys til den enkelte patients risikoprofil.

Som andre kræftsygdomme diagnosticeres CLL oftest i aldersgruppen 60-70 år. Den ses sjældent hos yngre mennesker og aldrig hos børn.

I Danmark opdages knap 300 nye tilfælde hvert år, men fordi mange - formodentlig lidt over halvdelen - tilhører den fredelige type, er der således flere tusinde patienter, der lever med sygdommen uden symptomer og med et beskedent behandlingsbehov.

Ukendt årsag
Forløbet af CLL kan variere meget fra person til person. Ved sygdomsudbruddet har de fleste faktisk ingen symptomer. Ofte opdages sygdommen tilfældigt, når der tages blodprøver i forbindelse med et besøg hos lægen i helt anden anledning.

Vi kender ikke årsagen til kronisk lymfatisk leukæmi, men vi opdager sygdommen, når bestemte hvide blodlegemer, kaldet CD5 positive B-lymfocytter, ikke længere udvikles, modnes og dør på normal vis, men ophobes i forskellige væv i kroppen.

De kræftramte (leukæmiske) celler udkonkurrerer efterhånden de normale hvide blodlegemer i knoglemarven og i lymfekirtlerne, hvilket forringer kroppens evne til at bekæmpe infektioner og kan føre til blodmangel. Symptomerne kan være hævede lymfeknuder eller forstørret milt, hvilket skyldes, at der ophobes lymfocytter her. Andre symptomer kan være træthed eller nattesved.

Symptomerne på CLL varierer med andre ord fra patient til patient - lige fra helt symptomfrie tilfælde til alvorlige tilfælde med symptomer som træthed, feber, vægttab og nattesved kombineret med klare tegn på svigt af den normale knoglemarvs funktion i form af blodmangel, blødning eller infektion.

Overlevelsestid
Ved hjælp af moderne molekylærbiologiske laboratorieundersøgelser er det nu muligt at bedømme, hvordan sygdommen kan udvikle sig hos den enkelte patient. Her anvender vi en biologisk stadieinddeling, hvor man opdeler sygdommen i en 'lidt mere umoden' og 'lidt mere moden' form, baseret på undersøgelse af bestemte gener i leukæmicellerne. Den umodne form vil ofte kræve behandling i løbet af relativt kort tid, mens den modne form ofte kræver ingen eller helt beskeden behandling med helt milde former for kemoterapi. Sygdommens alvor kan også bestemmes ud fra kromosomforandringer i leukæmicellerne, hvor tab af visse kromosomdele også vil tyde på, at sygdommen vil blive behandlingskrævende inden for en kort årrække.

Den gennemsnitlige overlevelsestid fra diagnosetidspunktet for patienter med den umodne form eller med kromosomforandringer er cirka 6-8 år, mens patienter med den modne form - uden de nævnte kromosomforandringer - har udsigt til en gennemsnitlig overlevelsestid på 20-25 år. For den sidste gruppe påvirker sygdommen således formentlig ikke den normale livslængde.

For den enkelte patient med CLL betyder det altså, at vi nu kan bedømme risikoen for at udvikle alvorlig sygdom ud fra en blodprøve. Der resterer dog to meget store forskningsopgaver. Den ene er, at vi ikke kender de mekanismer, der ligger bag, at man udvikler den ene eller den anden type CLL. Det andet er, at vi endnu ikke kender til nogen behandling, der kan helbrede CLL (måske med undtagelse af knoglemarvstransplantation).

Der er imidlertid gode kandidater på vej i form af kemoterapi og antistoffer. Med disse til rådighed kan vi nu undersøge, om patienter med en høj risiko kan have fordel af tidligere og/eller mere intensiv behandling.

Behandlingen
Patienter med den modne form for kronisk leukæmi uden kromosomforandringer skal - hvis de har symptomer - blot behandles med en meget let cellegift i form af et par tabletter dagligt i 4-6 måneder, mens patienter med den umodne form eller med kromosomforandringer har brug for mere intensiv kombinationsbehandling med flere forskellige cellegifte. Kombinationen af to cellegifte - der kan gives om tabletter - anses i dag for den mest effektive behandling. Den væsentligste bivirkning er nedsat knoglemarvsfunktion og immunforsvar med risiko for infektioner.

Behandlingen kan med meget høj sandsynlighed helt fjerne symptomerne og gøre blodbilledet normalt, men vi ved ikke, om den også forlænger overlevelsen. Det er her, antistofferne som nævnt kommer ind. Antistofferne er proteiner (æggehvidestoffer) af samme type, som vi selv danner i vort immunsystem mod bakterier eller virus. De antistoffer, som vi behandler CLL med, er fabrikeret i store mængder ved gensplejsning, og de skal gives som drop ind i en blodåre.

Der er i øjeblikket to antistoffer, der er virksomme over for CLL, nemlig rituximab og alemtuzumab. Flere andre er på vej. Rituximab er især lovende i kombination med cellegiftbehandling, mens alemtuzumab er virksomt alene og er standardbehandling, når sygdommen ikke længere ser ud til at virke på almindelig cellegiftbehandling.

Behandling med antistoffer er som sagt meget lovende, men er stadig under udforskning i såkaldt kontrollerede kliniske undersøgelser, der skal afklare, om de virkelig forlænger overlevelsen. Antistofbehandling med rituximab kan gives på de fleste hæmatologiske specialafdelinger i Danmark, ofte som led i lodtrækningsundersøgelser, mens alemtuzumab endnu kun gives på universitetssygehusene.

På Rigshospitalet har vi derfor i samarbejde med andre danske og europæiske hospitaler indledt en stor undersøgelse blandt patienter med den umodne type eller med kromosomforandringer for at se, om alemtuzumab i kombination med cellegifte er mere effektiv end cellegiftbehandling alene. Udvælgelsen af patienter til behandling med kemoterapi med eller uden antistof foregår ved lodtrækning.

På langt sigt er det håbet, at behandling, der kombinerer cellegifte med biologiske midler som f.eks. antistoffer, i den sidste ende vil medføre, at sygdommen kan helbredes.
Der findes patienter, hvor hverken kemoterapi eller behandling med antistoffer har haft tilstrækkelig effekt. Til disse anbefaler vi derfor en form for knoglemarvstransplantation, der populært kaldes minitransplantation.

Minitransplantation
Sygdommen kan måske helbredes med en helt ny form for knoglemarvstransplantation - populært kaldet minitransplantation. Behandlingen går ud på at erstatte patientens immunforsvar med en anden persons, så det nye immunforsvar opfatter leukæmicellerne som fremmede og bekæmper dem med samme midler, som kroppen normalt bekæmper infektion.

Her er der dog en risiko for, at det nye immunsystem ikke bare bekæmper leukæmien, men alle væv og derved påfører den transplanterede patient ny og alvorlig sygdom med en risiko for at dø på cirka 20 procent.

Minitransplantation tilbydes derfor kun til særligt syge patienter, der har været igennem flere behandlinger med kortvarig eller utilstrækkelig effekt. Behandlingen foregår i dag kun på Rigshospitalet for udvalgte patienter, der er henvist fra deres lokale sygehus.