Tabuet hæmmer

Politiken 16. januar 2005
Af overlæge Lars Mikael Alling Møller, Gynækologisk Klinik

500.000 danskere kan ikke holde tæt. For mange af dem går inkontinens ud over deres selvværd og livskvalitet, men kun de færreste går til lægen, selv om langt de fleste kan behandles.

Mange kvinder genkender situationen. Man er nået hjem med fyldte indkøbsposer, men kan ikke finde nøglen, og nu melder tissetrangen sig. Mon der er en busk, jeg kan bruge? Kan naboen se mig? Urinen begynder at løbe ...

For nogle er det ikke at kunne holde på vandet (urininkontinens) blot en gene. For andre er der tale om en næsten invaliderende tilstand med stor negativ effekt på selvværdet. Visse patienter med inkontinens tør dårlig forlade deres bolig. En enkel opgave som at købe ind kan antage uoverskuelige dimensioner. Hvad gør jeg, hvis tissetrangen melder sig?

Vi kender ikke behovet for behandling. Det anslås, at 500.000 danskere har inkontinens, heraf er cirka 75 procent kvinder. Blot 10.000 danske mænd og kvinder søger årlig hjælp hos læge eller på en specialklinik. Hvad mon de resterede 490.000 inkontinente danskere gør?

Årsager og symptomer
Inkontinens opstår sjældent fra den ene dag til den anden. Børnefødsler, skader på bækkenbunden efter operation og ulykker samt overvægt er vigtige årsager. Ofte går der mange år, fra barnet eller børnene er kommet til verden, til symptomerne på inkontinens melder sig. Udviklingen sker glidende.

Patienterne holder op med at dyrke sport, bliver væk fra dansegulvet og undgår sociale begivenheder. Gradvis indretter man sig på et liv med begrænsede muligheder for udfoldelse. Bliver samtidig ældre og lærer mere eller mindre at leve med tilstanden, hvis ikke symptomerne er for ubehagelige. Og hvis ikke man har kendskab til, at der kan gøres noget.

Inkontinens er tabu. Hvorfor forstyrre sin læge med en ubehagelig tilstand, som - tænker patienten - lægen nok alligevel ikke kan ændre på? Jamen, det er der rigtig mange gode grunde til.

En 40-årig kvinde henvises til Gynækologisk Klinik på Rigshospitalet. Hun har igennem fire-fem år haft tiltagende svært ved at holde på vandet. Hos sin læge har hun hørt, at problemet muligvis kan afhjælpes ved en lille operation. Også en 75-årig kvinde henvises. Hun skal lade vandet ustandselig og er træt af at skulle gå på toilettet så mange gange. Nattesøvnen forstyrres, og hun er ofte træt om dagen. Samtidig har hun svært ved at nå toilettet i tide.

Enkel udredning
Der er solid dokumentation for, at en enkel udredning, som typisk omfatter undersøgelse af urinen for bakterier og klarlæggelse af patientens væske- og toiletvaner, kan udvirke små mirakler. For mange betyder det ophør af inkontinens. For andre en betydelig bedring af livskvaliteten. Dette gælder såvel for mænd som for kvinder. Kun et fåtal kan ikke hjælpes.

Hos kvinder vil en gynækologisk undersøgelse vise de anatomiske forhold, herunder funktionen af bækkenbunden. Hos mænd er det vigtigt at undersøge, om blærehalskirtelen (prostata) er forstørret.

Måske drikker patienten for meget væske, eventuelt for meget væske på forkerte tidspunkter. Patienter med natlig inkontinens skal i reglen slet ikke indtage væske om aftenen. Overvægtige patienter kan ofte mindske graden af inkontinens ved at tabe sig. Visse typer medicin kan være relevante, og hos kvinder er behandling med lokalt virkende hormon ofte virksomt.

Både mænd og kvinder med trang-inkontinens (se boks) kan have glæde af medicin, der afslapper blæren, såkaldte antimuscarinica. Endelig kan patienter opleve effekt ved, at den praktiserende læge regulerer patientens øvrige medicin, f.eks. nedsætter mængden af vanddrivende medicin.

Både mænd og kvinder med inkontinens, fortrinsvis af typen stress-inkontinens (se boks), har gavn af bækkenbundstræning. Effekten er særlig stor, når træningen foregår efter vejledning af en fysioterapeut med en særlig viden på området. Alle patienter kan frit henvende sig til en fysioterapeut. Med en henvisning fra en læge har patienten mulighed for at få tilskud til behandlingen.

Praktiserende læger kan udrede og færdigbehandle hovedparten af patienter med urininkontinens. Henvisning til Gynækologisk Klinik på Rigshospitalet er derfor kun relevant, hvis behandling hos egen læge ikke har effekt, hvis patienten lider af en kompliceret inkontinens (det vil sige har en kompliceret tilgrundliggende årsag, f.eks. en neurologisk sygdom), eller hvis lægen skønner, at patienten har behov for operation.

Gynækologisk Klinik har særlig erfaring og ekspertise på området, når det drejer sig om behandling af komplicerede tilfælde.

Operation med gode resultater
Patienten med stress-inkontinens kan under visse omstændigheder tilbydes en operation. Omstændighederne afhænger af patientens øvrige helbredsmæssige situation samt af resultatet af et detaljeret undersøgelsesprogram, blandt andet måling af trykket i blæremusklen under opfyldning af blæren og vandladning.

Der findes flere typer operationer. Ved den mest almindelige type operation (slyngoperationen) indsættes et bånd af kunststof under urinrøret. Båndet genetablerer den støtte under urinrøret, som blandt andet fødsler kan have været med til at ødelægge. En anden mulighed er at placere en 'pakning' af et kunststof rundt om urinrøret. Denne operation betegnes injektionsbehandling.

Begge typer operationer foretages som regel i lokalbedøvelse, og patienten udskrives senere samme dag, eventuelt dagen efter. De mulige - om end sjældne - komplikationer ved operationerne omfatter skader på blære, tarm og blodkar i området.

For få år siden var operation for inkontinens et større indgreb, som nødvendiggjorde sengeleje og efterfølgende rekreation i mange dage. I dag er det muligt at tilbyde patienter med inkontinens et enkelt og langt hen ad vejen sikkert indgreb.

80-90 procent af de patienter, som opereres med et bånd indsat under urinrøret, har fortsat effekt otte-ni år efter operationen. Effekten er lidt mindre ved den anden metode. Ved begge operationer kan et fornyet indgreb komme på tale.

Forskning og sammenhænge
Inkontinens er en hyppig tilstand med stor indvirkning på mange menneskers livskvalitet. Antallet af ældre øges, og forventningen om et godt liv - også i de ældre år - stiger.

For at løfte denne opgave har Gynækologisk Klinik fokus rettet mod forskning i fremtidige former for behandling. Uanset at vi taler patienternes livskvalitet, kvalitet i behandlingen eller samfundsøkonomiske perspektiver, er aktiv behandling (udredning, medicin og operation) formentlig at foretrække frem for passiv behandling (pleje- og hjælpemidler). Gennem en målrettet forskningsindsats ønsker vi at belyse og dokumentere sammenhængen mellem patienternes livskvalitet, behandling af inkontinens og de samfundsøkonomiske konsekvenser.

Derudover har vi fokus rettet mod at udbygge samarbejdet med involverede fagpersoner, herunder de praktiserende læger.

I efteråret mødtes vi med en række praktiserende læger for at drøfte den mest hensigtsmæssige fordeling af opgaverne. Forskellige retningslinjer for, hvordan dette samarbejde kommer til udtryk i praksis, udkommer inden længe på internettet.

Tilbage til de to kvinder, der blev henvist til Gynækologisk Klinik på Rigshospitalet. Den 40-årige kvinde blev tilbudt en såkaldt slyngoperation (se illustration), og hun er i dag fri for inkontinens. Hun har ikke problemer med at tømme blæren, men når hun er på toilettet, skal hun af og til vente lidt på, at urinen løber.

Den 75-årige kvinde er startet i behandling med medicin. Hun er blevet langt bedre til at holde på vandet, men oplever fortsat situationer, hvor hun ikke når at komme på toilettet.

På negativsiden klager hun over problemer med tørhed i halsen (en bivirkning) samt udgiften til medicin, som uden tilskud koster hende 15 kroner i døgnet.