Strålebehandling i takt med åndedrættet

Politiken
Af overlæge Lena Specht, Radioterapiklinikken

Strålebehandling anvendes i stadigt større omfang til flere former for kræft. Men bliver måden at strålebehandle på også bedre, så flere helbredes, og færre får bivirkninger?

Hanne er 42 år og har netop fået fjernet en kræftknude i venstre bryst. Hun har fået en brystbevarende operation, da knuden var relativt lille. Der var imidlertid spredning til et par af de fjernede lymfeknuder fra armhulen. Nu skal hun have strålebehandling for at forebygge eventuelt tilbagefald af sygdommen.

Vi tilbyder hende strålebehandling tilpasset hendes åndedræt. Det er en ny metode at strålebehandle på. Metoden har den fordel, at Hannes indre organer - lunger og hjerte - ikke bestråles eller kun bestråles meget lidt. Ved traditionel stråleterapi kan det ikke undgås, at hjerte og lunger bestråles, fordi svulsten hele tiden bevæger sig op og ned i takt med vejrtrækningen.

Åndedrætstilpasset stråleterapi er blot en af flere nye typer strålebehandling. Mere end 30.000 danskere får hvert år stillet diagnosen kræft, og tallet er stigende. Behandlingsmulighederne bliver bedre og bedre takket være intensiv forskning og udvikling. I dag helbredes mere end halvdelen af patienterne, og tallet er stigende.

Strålebehandling er en vigtig behandling, som alene eller i kombination med operation eller medicinsk behandling, f.eks. kemoterapi, er i stand til at helbrede mange kræftpatienter. Strålebehandling anvendes i stigende grad, og der vil i de kommende fem år blive tale om en øgning i antallet af strålebehandlinger i Danmark med cirka 40 procent.

Mange patienter er bange for bivirkninger ved behandlingen. Disse bivirkninger skyldes, at strålerne ikke kan undgå også at ramme og beskadige de normale væv i nærheden af svulsten.

I de senere år er der sket en nærmest eksplosiv teknologisk udvikling inden for billeddannelse, computerteknologi og præcisionsapparatur. Klinikken for strålebehandling på Rigshospitalet har anskaffet det nyeste, avancerede udstyr, og der foregår intensiv forskning og udviklingsarbejde med henblik på at anvende disse nye teknologier på den bedst mulige måde.

Målet er at ramme alle kræftcellerne med en høj dosis, men samtidig at ramme så lidt som muligt af de normale væv og med så lille en stråledosis som muligt. Det vil føre til, at flere patienter helbredes og med færre bivirkninger. Flere af disse nye teknikker er allerede i brug i behandlingen af patienter på Rigshospitalet.


Kombinerede skanninger
En forudsætning for at udføre præcis strålebehandling af svulster er, at vi er i stand til meget nøjagtigt at afgrænse svulstområdet fra de normale væv, når vi planlægger strålebehandlingen. Næsten alle patienter får lavet en CT-skanning som led i planlægningen af behandlingen. Men på en CT-skanning, der anvender røntgenstråling, kan det være svært at afgrænse nøjagtigt, hvor der er svulstvæv. I nogle tilfælde vil en MR-skanning, som anvender magnetisme, være bedre, og så laves der en MR-skanning, som elektronisk kombineres med CT-skanningen, så svulstvævet kan indtegnes med information fra begge skanningstyper.

En ny type skanning, PET-skanning, er baseret på et helt andet princip. Den viser, hvor i kroppen indsprøjtet radioaktivt sukker ophobes. Det har nemlig vist sig, at levende svulstceller ophober sukker. Rigshospitalets PET-center var det andet sted i Europa, som installerede en kombineret PET- og CT-skanner. Billederne fra denne kombinerede skanner kan nu direkte anvendes i planlægningen af strålebehandling.

Vi forsker på Rigshospitalet i at anvende denne kombinerede skanning ved flere typer svulster, f.eks. lymfekræft, kræft i svælget og kræft i underlivet. De foreløbige resultater tyder klart på, at informationen fra PET-skanningen øger sikkerheden ved afgrænsningen af svulstvævet. Ikke sjældent afslører PET-skanningen svulstområder, som vi ikke kunne se ved CT- eller MR-skanning. (Se den nederste billedrække).

Vi forsker også i at udvikle andre radioaktivt mærkede stoffer end sukker. Stoffer, som f. eks. kan vise os, hvor der er særligt mange eller særligt hurtigt voksende svulstceller. Vi vil så have mulighed for at give disse områder i svulsten en særlig høj stråledosis.

Ved almindelig strålebehandling planlægger vi oftest et strålefelt ind fra hver side eller eventuelt forfra, bagfra og ind fra hver side. Herefter udregner vi stråledosis. Der er nu udviklet computerprogrammer, som gør det muligt at gå den modsatte vej.

Computeren får informationen fra planlægningsskanningen, hvor lægen har indtegnet svulstvæv, risikoområder og alle de vigtige normale organer. Samtidig får computerprogrammet at vide, hvilke doser vi ønsker at bestråle kræftvævet med, og hvilke doser vi højst kan acceptere til de normale organer.

Ud fra alle disse oplysninger er computeren i stand til at udregne den optimale måde at give strålebehandlingen på. Dette omfatter ofte 5-7 strålefelter ind fra forskellige vinkler. Det omfatter desuden en varierende stråleintensitet i hvert enkelt strålefelt, noget som vi nu er i stand til at give med de nyeste stråleapparater.

Denne form for strålebehandling kaldes Intensitets Moduleret. Den sætter os i stand til at 'forme' det område inde i patienten, der får den høje stråledosis, så det passer meget nøjagtigt til svulstområdet, og så det undgår de mest følsomme normale væv. Denne teknik gør det f.eks. muligt at behandle svulster, der ligger meget tæt på hjerne, rygmarv, øjne eller nyrer. Vore foreløbige undersøgelser viser, at denne nye teknik er bedre end vores almindelige teknik ved en række svulsttyper, f.eks. ved svælgkræft og ved underlivskræft med spredning til lymfeknuder i bughulen.


Åndedrættet styrer
Når strålebehandling af en svulst gøres meget præcis, er det naturligvis en forudsætning, at svulsten ligger stille under strålebehandlingen og på nøjagtig samme sted, som den lå ved planlægningen.

Svulster i bryst- og bughule kan bevæge sig, og den vigtigste årsag til det er åndedrættet. Svulster i både lunger og lever kan således bevæge sig flere centimeter, når patienten trækker vejret. Ved strålebehandling af brystet hos kvinder, der har fået en brystbevarende kræftoperation, som det er tilfældet for Hanne, vil brystet også bevæge sig op og ned under strålebehandlingen.

Den løsning, vi hidtil har anvendt, er at lave store margener omkring svulsterne, således at svulsten er i strålefeltet, hvad enten patienten har åndet ind eller ud. Det betyder imidlertid, at der kommer meget normalt væv med.

På Radioterapiklinikken på Rigshospitalet har et forskerteam siden 2002 arbejdet med åndedrætstilpasset strålebehandling. Med denne teknik registreres patientens åndedræt ved hjælp af en markør på patientens brystkasse. Signalet går til en computer, hvorfra vi kan styre scanneren, som anvendes til planlægning og til stråleapparatet. Vi kan så vælge, i hvilken del af åndedrættets cyklus, skanneren og stråleapparatet skal være tændt.

På denne måde er vi i stand til at planlægge og give strålebehandlingen synkront med vejrtrækningen, f.eks. således at vi kun stråler, når patienten netop har trukket vejret ind. På den måde ligger svulstområdet stille på et bestemt sted, når vi stråler. Herved er det muligt at gøre strålefelterne mindre og udnytte mulighederne for præcis strålebehandling også til svulster, der bevæger sig med åndedrættet. Samtidig er det muligt at vælge den fase i åndedrættet, hvor de normale organer ligger længst væk fra stråleområdet, og dermed yderligere mindske risikoen for bivirkninger.

På Rigshospitalet har vi siden begyndelsen af 2004 indført åndedrætstilpasset strålebehandling til kvinder, der har fået en brystbevarende operation for kræft i venstre bryst med spredning til lymfeknuder. Det er især disse patienter, der har gavn af den nye behandling (Se øverste billedrække). Forskerteamet arbejder nu på at udvikle teknikken også til strålebehandling af svulster i lungerne.