Søvnen har overtaget

Politikens 3. april 2005, Søndagsliv
Af Overlæge Peter Arlien-Søborg, Neurologisk Klinik

En pludselig og helt uimodståelig trang til at sove kan skyldes narkolepsi. Sygdommen kan ikke kureres, men medicin kan tage toppen af trætheden.



Spørgsmål:
Min læge har fortalt mig, at jeg nok lider af narkolepsi. Hvad er det egentlig for en sygdom? Min mor og muligvis min mormor led også af narkolepsi. Er det arveligt?

Mvh.
Angelica


Svar:
Narkolepsi er en sygdom, der først fik sit navn af den franske læge Gelineau i 1880. Den viser sig først og fremmest ved en ret pludselig, uimodståelig søvntrang, der for eksempel kan betyde, at man kan falde i søvn midt i et måltid eller under en samtale.

I lettere tilfælde vil man dog typisk falde i søvn, når man foretager sig noget ensformigt, skriver på computer, hører foredrag eller kører i bus, tog eller bil - især på lige strækninger. Rent galt bliver det, hvis man sidder i et varmt lokale med dæmpet belysning. Søvnanfaldene varer typisk mindre end 20 minutter.

Der er således en glidende overgang til helt normale reaktioner som for eksempel at falde i søvn ved fjernsynet om aftenen efter en lang, anstrengende dag. Men der er også andre symptomer ved narkolepsi: pludselig muskelslaphed (kataplektiske anfald), søvnlammelse, hallucinationer ved indsovning eller opvågning.

De kataplektiske anfald viser sig ved pludseligt tab af tonus (forspændingen i musklerne), hvilket betyder, at man pludselig 'taber hovedet', armene synker ned, eller man falder sammen som en slap klud. I værste fald slår man sig. Man er helt vågen under anfaldene, men har blot ikke kontrol over sine muskler. Disse anfald optræder, hvis man bliver påvirket følelsesmæssigt, typisk hvis man griner eller bliver forskrækket. De varer oftest nogle sekunder, eventuelt få minutter.

Livagtige drømme
Søvnlammelse (søvnparalyse) optræder, lige inden man falder i søvn eller under opvågnen. Man er vågen og vil måske gerne bevæge sig, men kan ikke; man føler sig lammet. Hypnagoge hallucinationer kan opleves ved start eller afslutning af søvnen. Drømmene opleves så virkelighedstro, at man ikke kan skelne mellem drøm og virkelighed. Hvis man både har søvnanfald og kataplektiske tilfælde, tyder det stærkt i retning af narkolepsi, mens søvnparalyse og hallucinationer også kan opleves af andre.

Man regner med, at cirka 1.500-3.000 personer i Danmark lider af sygdommen, men de færreste har fået stillet diagnosen, fordi de ikke er blevet nærmere undersøgt. Symptomerne starter hos de fleste i teenagealderen og hos nogle færre omkring 35-års alderen.

Når man skal undersøge for narkolepsi, skal man først og fremmest spørge grundigt ud om symptomerne og udelukke en række sygdomme, som kan give træthed og øget søvnbehov - for eksempel blodmangel, lavt stofskifte, sukkersyge og søvnapnø (ses hos snorkere, hvor vejrtrækningen i perioder stopper under søvnen).

Søvnundersøgelse
Derpå kan man foretage en søvnundersøgelse. Undersøgelsen kan enten foregå på en neurologisk hospitalsafdeling eller hos en praktiserende neurologisk speciallæge. Her skal patienten ligge i et roligt mørkt rum med elektroder i hårbunden og på huden omkring øjnene. Via måling af hjernesvingningerne kan man så registrere, hvornår patienten falder i søvn, og hvilken søvndybde han opnår. Ved hjælp af elektroderne ved øjnene kan man registrere, om man glider over i REM-søvnen ( rapid eye movement -søvn).



I denne fase bevæger øjnene sig, og drømmene optræder. Man måler nu med et stopur, hvor hurtigt patienten falder i søvn, og hvor hurtigt der eventuelt optræder REM-søvn. Efter 20 minutter vækkes vedkommende, og det hele gentages fire-fem gange. Den gennemsnitlige indsovningstid beregnes - den er normalt mere end 8 minutter. Sædvanligvis optræder der ikke REM-søvn inden for de første 20 minutter, men først efter cirka 90 minutters søvn. Hvis der derfor optræder REM-søvn i testperioderne, og hvis der registreres en søvn-latenstid på mindre end 8 minutter, tyder det kraftigt på, at der kan være tale om narkolepsi.

Der er en mindre arvelig faktor, som kan være medbestemmende for, om man får sygdommen, men generelt må man sige, at arven kun synes at slå igennem hos mindre end en femtedel af patienterne. Man må antage, at arvelige faktorer kan betyde, at man er mere modtagelig for at udvikle sygdommen, hvis en anden og vigtigere ydre faktor er til stede.

Vigtig opdagelse
I 1998 kom der et vigtigt fremskridt i forståelsen af årsagen til narkolepsi. Der blev påvist et stof i hjernen, som havde betydning for appetitreguleringen. Det viste sig at være identisk med et hjernestof, som en anden forskergruppe isolerede, og som har betydning for søvnreguleringen. Stoffet kaldes almindeligvis hypocretin. Det dannes i et lille område i hjernen i hypotalamus (se illustrationen).

Det dannes i cellerne i denne hjernedel og bruges som kemisk regulatorsubstans. Det påvirker andre dele af hjernen - specielt de dele, der har betydning for, at vi kan holde os vågne. Hos narkolepsipatienter har man påvist et tydeligt nedsat indhold af hypocretin i rygmarvsvæsken, som er identisk med hjernevæsken. Ved andre sygdomme i hjernen er hypocretinindholdet derimod som regel normalt.

Man har desuden ved visse hunderacer set arvelige tilfælde med et narkolepsi-lignende billede, og hos disse hunde mangler hypocretin i hypotalamus og i hjernevæsken. Der er endvidere påvist en mutation i genet, der har betydning for hypocretin-funktionen. Hos genmanipulerede mus har man kunstigt skabt en tilsvarende mutation og dermed skabt en narkolepsi-mus, som også har en mangel på hypocretin. Man kan således konkludere, at mangel på stoffet hypocretin, der dannes i hypotalamus, kan være den egentlige årsag til, at man får narkolepsi.

Næste spørgsmål er så, hvorfor nogle personer mangler dette stof? Det mulige svar på dette spørgsmål skal man søge via nogle omveje. Man kan se, at de fleste patienter, mere end 85 procent, med narkolepsi har en bestemt vævstype. Denne vævstype kan også ses hos 12-38 procent af normalpersoner, der ikke har tegn på narkolepsi, så det er ikke nok at have denne vævstype. Der skal noget andet til, formentlig noget udefrakommende.

Man ved, at visse sygdomme er knyttet til bestemte vævstyper. Det gælder for eksempel dissemineret sklerose, type 1-sukkersyge, leddegigt, struma (Basedows sygdom ) med flere. Fælles for disse sygdomme er, at de er autoimmune. Det vil sige, at de skyldes, at organismen selv danner antistoffer mod dele af vores organisme, så der opstår sygdom, når antistofferne har sat deres angreb ind.

Formentlig blev antistofferne oprindeligt dannet for at bekæmpe en infektion i kroppen, men antistofferne tager fejl og angriber vores eget væv og giver anledning til en sygdom, der afhænger af, hvilket organ eller celletype der er blevet angrebet. På samme måde kan man mistænke, at et antistof dannet i vores krop begynder at angribe de celler i hypotalamus, der danner hypocretin.

Det skal dog anføres, at man hidtil ikke har kunnet påvise disse antistoffer, men med en mere forfinet teknik er det muligt, at dette kan ske fremover.

Indtil dette sker, kan vi ikke forebygge sygdommen, og vi kan heller ikke i dag kunstigt tilføre hypocretin for eksempel som tabletter, fordi stoffet ikke kan gå igennem den barriere, der er mellem blod og hjerne (blod- og hjernebarrieren). Indtil videre må behandlingen derfor indskrænkes til tabletter, der stimulerer hjernen, således at patienten bedre kan holde sig vågen.

Behandlingen består primært af en af to forskellige slags tabletter. Ritalin er en videreudvikling af amfetamin, som man benyttede i de første årtier, man kendte til sygdommen. Ritalin bliver af nogle omtalt som ferietabletter, fordi de tager trætheden og er med til at forebygge søvnanfald. De virker kun i cirka tre-fire timer, hvorfor man skal tage dem tre-fire gange i løbet af dagen for at få en sammenhængende effekt dagen igennem.

De kan give bivirkninger i form af øget irritabilitet, let rysten på hænderne og lidt pulsøgning, men giver ingen eller kun lidt øgning af blodtrykket. I sjældne tilfælde udvikler narkolepsi-patienterne afhængighed og må have en større dosis for at opnå samme effekt og kan få abstinenssymptomer ved pludseligt ophør af behandlingen efter længere tids forbrug.

Det nyere stof Modiodal virker betydeligt længere og skal derfor kun gives to, eventuelt tre gange om dagen. Det virker ligeledes stimulerende og modvirker derfor træthed og søvntrang, men med en anden mekanisme end Ritalin. Det giver ikke anledning til udvikling af afhængighed og som regel kun lette bivirkninger i form af hovedpine, kvalme og nervøsitet, og det påvirker ikke blodtrykket.

Desværre er det ret dyrt, hvorfor man skal have Lægemiddelstyrelsens tilladelse til tilskud, og det kan være ret besværligt, fordi man først skal prøve Ritalin og få bivirkninger af dette stof, før man kan få tilskud til Modiodal. Desuden skal man først af egen lomme lægge 1.000 kroner ud til indkøb af 30 tabletter og vise, at man kan tåle disse, ellers får man ikke tilskuddet.

Desværre virker hverken Ritalin eller Modiodal på de kataplektiske anfald. Derfor er man også nødt til at behandle med et depressionsmiddel, typisk Anafranil, som kan reducere antallet og sværhedsgraden af de pludselige tab af tonus i musklerne og deraf følgende fald. Heldigvis er det dog ikke alle narkolepsipatienter, der behøver de to forskellige slags tabletter.

Fremtidsudsigter
På lidt nærmere sigt kan man forvente, at man kan konstruere en tablet, der virker som hypocretin, og som kan trænge igennem blod- og hjernebarrieren og altså virke direkte på den del af hjernen, der mangler stoffet. Noget sådant har man tidligere set ved behandling af Parkinsons sygdom, hvor man mangler et kemisk stof i en bestemt del af hjernen, og hvor man kunstigt tilfører L-DOPA, som kan trænge ind i den relevante hjernedel. Om man på længere sigt kan forhindre tabet af de hypocretin-producerende hjerneceller er mere tvivlsomt.

Men selv med den nuværende behandling lykkes det i de fleste tilfælde at skabe betingelser for, at patienten kan gennemføre en uddannelse og klare et erhverv - eventuelt via flekstidsordninger - og således få en forbedret livskvalitet.