Ny behandling på vej til behandling af sklerose

Politiken 12. december 2004, Søndagsliv
Af overlæge, dr.med. Mads Ravnborg, Neurologisk Klinik

Dissemineret sklerose er en kronisk betændelsesreaktion i hjernen og rygmarven, som blev beskrevet første gang i 1868. Der skulle gå næsten 130 år, før en virksom behandling af sygdommen blev tilgængelig. En ny og meget lovende behandling er netop godkendt i USA.

Sklerose er en sygdom, som rammer patienterne hårdt. Hvordan behandles den i dag, og er der nye behandlinger undervejs?

Anne var 18 år, da hun første gang bemærkede, at »noget var galt«. Hun fik snurrende fornemmelser i højre hånd, og i løbet af de kommende dage spredte fornemmelsen sig til hele armen og også til en del af brystkassen. Hun mente, at generne nok skyldtes, at hun havde båret på en tung kuffert, men for en sikkerheds skyld bestilte hun en tid hos sin egen læge.

Da Anne otte dage senere mødte op hos sin læge, var den snurrende fornemmelse allerede kraftigt på retur, så hun og hendes læge blev enige om ikke at gøre mere ud af den sag. Efter yderligere en uge var generne helt forsvundet.

Tre år efter vågner Anne en morgen med symptomerne dobbeltsyn og svimmelhed. Hun bliver indlagt akut på Neurologisk Klinik på Rigshospitalet, hvor undersøgelser viser, at hun har sygdommen dissemineret sklerose (DS) - den internationale og engelske betegnelse er multiple sclerosis (MS).

Hun bliver behandlet med binyrebarkhormon i tre dage for at dæmpe betændelsesreaktionen i hjernen. En uge efter behandlingen er Anne helt fri for symptomer. Hun har derfor svært ved at forstå, at hun skulle fejle noget alvorligt, og at det virkelig skulle være nødvendigt at lære at give sig selv indsprøjtning én eller flere gange ugentlig, når hun slet ikke føler sig syg.

I Danmark har omkring 7.000 personer sklerose, og hvert år kommer cirka 350 nye tilfælde til. Kvinder rammes næsten dobbelt så hyppigt som mænd. De første symptomer viser sig typisk, når man er 20-40 år.

Ukendt årsag
Det fortsat er en gåde, hvordan sygdommen DS opstår. Men vi kender i dag mange detaljer, der fortæller, hvordan skaderne i centralnervesystemet - det vil sige i hjernen og rygmarven - udvikler sig. Af ukendte årsager begynder patientens eget immunsystem - det som ellers bekæmper infektioner og anden sygdom - at reagere mod de celler, som beklæder nervefibrene med et isolerende, fedtholdigt lag kaldet myelin.

Der opstår en reaktion - en slags betændelse - der medfører, at myelinet opløses og i varierende grad ødelægger nervecellerne i de isolerede områder. Vi taler om DS-pletter, hvis størrelse kan variere fra få millimeter til flere centimeter. Når den akutte betændelse er overstået i løbet af dage til uger, sker der en opheling og ardannelse.

Symptomerne, som skyldes reaktioner på betændelsen, afhænger af, hvor i nervesystemet DS-pletten sidder. Sidder pletten i synsnerven, bliver synet sløret. Sidder pletten i følebanerne til armen, giver det føleforstyrrelser i armen.
Forløbet af de symptomer, som er knyttet til udviklingen af en DS-plet, kan vare fra dage til måneder - symptomerne kan således vare ved, efter at betændelsen er ophørt. Forløbet kaldes et skleroseattak.

Der findes i dag ingen enkelt undersøgelse, som kan give et sikkert, entydigt svar på, om en person har DS. Diagnosen kan først stilles, når sygdommens kroniske og tilbagevendende karakter har vist sig gennem forskellige attakker med mere end én måneds interval.
Et enkelt, isoleret attak er nemlig ikke tilstrækkeligt til, at man kan stille diagnosen. Det skyldes, at mange mennesker af andre grunde, for eksempel som reaktion på vaccination eller visse infektioner, kan få symptomer, der svarer til et DS-attak - men uden at der nogensinde opstår nye attakker.

Når der foreligger en begrundet mistanke om DS, foretages en række undersøgelser. Hjernen undersøges med magnetskanning, også kaldet MR-skanning, som viser DS-pletterne, og rygmarvsvæsken undersøges for tegn på betændelse. Samtidig kan en undersøgelse af signalhastigheden i nervebanerne vise forsinkelser, som er udtryk for, at myelinet er ødelagt.

Med og uden attakker
Omkring 80 procent af dem, som rammes af sygdommen DS, har fra starten attakker. Når sygdommen har varet omkring ti år, vil cirka halvdelen opleve en mere jævn udvikling af de permanente symptomer. Det drejer sig hyppigst om tiltagende gangbesvær, problemer med vandladningen, svækkelse af synet samt svigtende hukommelse og overblik. Denne udvikling kaldes sekundær progression.

En mindre gruppe på cirka 20 procent oplever ingen attakker, men derimod langsomt og jævnt fremadskridende symptomer, hvilket kaldes primær progression. Disse patienter rammes oftest af gangbesvær og svigtende blærekontrol.

Nyere undersøgelser viser, at hjernevæv allerede bliver ødelagt i den allertidligste fase af sygdommen. Der er ingen medicin, som kan reparere skader, som én gang er opstået, men vi har mulighed for med medicin at forebygge, at der opstår nye skader. Derfor er det så vigtigt at starte behandling så tidligt som muligt, også selv om man føler sig fuldstændig rask.

Ikke helbrede, men behandle
Sygdommen DS kan ikke helbredes, men betændelsesreaktionerne kan holdes nede. Det enkelte DS-attak kan slås ned med binyrebarkhormon givet i store doser, typisk i tre-fem dage.

Først i 1996 blev det med stoffet beta-interferon muligt at påvirke sygdommens forløb i gunstig retning. En anden type medicin - Copaxone - blev markedsført i 2001. Begge stoffer gives som indsprøjtning, og ved disse behandlinger opnår patienterne en cirka 30 procents reduktion af både hyppighed og sværhedsgrad af deres attakker.

Har disse typer medicin ikke tilstrækkelig effekt, kan det være nødvendigt at anvende midlet Novantrone, som er et kraftigt virkende kemopræparat, der primært bruges i behandling af visse kræftformer. Stoffet gives gennem et drop efter et fast skema med måneders interval og er særdeles effektivt til at undertrykke betændelsesreaktionen ved DS.

Novantrone kan medføre svækkelse af hjertemusklen, specielt hvis en vis øvre grænse for medicinmængden overskrides. Af denne grund er behandlingens varighed begrænset til to-fire år. Endelig kan Novantrone medføre varig ufrugtbarhed og forøge risikoen for at udvikle leukæmi. Der er dog kun tale om en lille forøgelse af denne risiko.

Ny medicin på vej
I jagten på mere effektive behandlinger tog lægerne på Rigshospitalets Skleroseklinik i 2003 initiativ til at starte en række undersøgelser af effekten af beta-interferon i kombination med binyrebarkhormon eller immunglobulin. Sidstnævnte er antistoffer udvundet af blod. Behandlingen gives som tredages kure én gang om måneden. Undersøgelserne involverer flere end 60 neurologiske centre i Nordeuropa og forventes først afsluttet i 2007.

Rigshospitalet har desuden i samarbejde med neurologiske afdelinger over hele landet påvist, at behandling med beta-interferon desværre får mange patienter til at danne antistoffer, som neutraliserer effekten af beta-interferonet. For visse af præparaterne ses høje koncentrationer af antistof hos mere end 25 procent af patienterne efter et års behandling.

Beta-interferon virker ved at aktivere flere hundrede gener i vore celler, og denne gen-aktivering kan måles og bruges som bevis på, at den indgivne beta-interferon virker. Fanges beta-interferonet af antistoffer i blodet, ses ingen aktivering af gener. I så fald er behandlingen virkningsløs og bør stoppes. Et landsdækkende projekt er netop startet i forsøg på at fjerne disse antistoffer, således at patienterne kan genvinde effekten af beta-interferon.

Skleroseklinikker over hele verden har de seneste to-tre år deltaget i afprøvning af en ny medicin ved navn Tysabri, som tidligere blev kaldt antegren. Resultaterne har vist sig så positive, at myndighederne i USA har godkendt stoffet til behandling af sklerose med attakker på baggrund af de foreløbige data.

Tysabri gives som drop én gang om måneden og reducerer hyppigheden af attakker med 68 procent. Effekten er markant større end effekten af beta-interferon og Copaxone, og resultaterne varsler dermed en ny æra i behandlingen af sklerose. Tysabri forventes på det danske marked i efteråret 2005.