Langsom og harmløs - eller hurtig og aggressiv

Politiken 27. marts 2005
Af Overlæge Peter Iversen, Urologisk Klinik

Spørgsmål:
Min mand har fået konstateret kræft i blærehalskirtlen i en alder af 71 år. Han har fået, at vide, at han ikke behøver at være bekymret. Læger siger, at kræften vokser så langsomt, at han vil dø af alderdom og ikke af sin kræftlidelse. Kan det være rigtigt? Han har også fået at vide, at han skal starte hormonbehandling? Hvad kan det hjælpe?

Mvh.
Ingrid

Svar:
Mange ældre mænd lider af prostatakræft ligesom din mand. Prostata (blærehalskirtlen) er en kirtel på størrelse med en valnød, som omslutter den øverste del af urinrøret lige under blæren. I prostata dannes en væsentlig del af sædvæsken. Prostata vokser hos mange mænd, når de bliver ældre, og denne godartede forstørrelse kan give anledning til vandladningsproblemer.

I nogle tilfælde er forandringerne i prostata dog ondartede, og kræft i prostata (prostatacancer) er en sygdom, som er blevet hyppigere de senere år. Antallet af nye tilfælde er øget med cirka 50 procent de sidste 10 år, og med 2.033 nye tilfælde i 2002 er kræftformen nu den næstmest almindelige blandt mænd efter lungekræft (når der ses bort fra hudkræft).

Årsagerne til stigningen i antallet af nye tilfælde er flere. En beskeden del skyldes formentlig en uhensigtsmæssig udvikling i livsstil, kost og miljø. En mere tungtvejende årsag er en ændret aldersfordeling i befolkningen med flere ældre, hos hvem risikoen for sygdommen er større. Endelig er der ikke tvivl om, at en større opmærksomhed omkring sygdommen, sammenholdt med bedre muligheder for tidlig diagnose takket være en blodprøve (PSA - prostata-specifikt antigen), har været stærkt medvirkende til den stigning i forekomst, som forventes at øges yderligere i de kommende år.

Er prostatakræft noget, man dør med - og ikke af?
Spørgsmålet kan ikke besvares helt enkelt. Sammenholder man antallet af nye diagnosticerede tilfælde per år med det antal mænd, der årligt dør af prostatakræft (1.080 i år 2000), er det klart, at sygdommen bestemt ikke er ufarlig. På den anden side ved man, at omtrent halvdelen af ældre mænd uden at vide det går rundt med en ganske lille kræftsvulst i deres prostata - uden at denne nogensinde bliver opdaget, og uden at den forårsager sygdom og tab af leveår. Forklaringen på det er, at prostatakræft ofte udvikler sig meget langsomt - ofte over mere end 10-15 år.

Disse forhold må altid tages i betragtning. Aktuelt diskuteres muligheden for screening af den mandlige befolkning for prostatacancer med PSA-blodprøven. Der er næppe tvivl om, at prøven kan fremrykke diagnosetidspunktet, men problemet er, at mange mænd vil få diagnosticeret (og behandlet) en lille prostatacancer, der aldrig ville have forårsaget sygdom eller død, såfremt den var ladt i fred. I Danmark fraråder man således egentlig systematisk screening med PSA af den mandlige befolkning.

Ikke altid behandling
Forholdene ovenfor skal også tages i betragtning, når man råder patienter om behandling. Således vil en tidlig prostatakræft hos en ældre patient ofte slet ikke behøve behandling, da kræften i patientens levetid aldrig vil nå at udvikle sig til en farlig og symptomgivende lidelse. En sådan patient vil derfor være bedst tjent med blot regelmæssig kontrol.

Symptomerne ved tidlig prostatakræft, hvor der endnu ikke er sket spredning, er ofte meget sparsomme. Der kan være vandladningsgener som ved den godartede forstørrelse, ligesom der kan optræde blod i sæden eller urinen.

Når sygdommen har givet anledning til metastaser - typisk i skelettet - vil symptomerne ofte domineres af knoglesmerter.

Ikke blot symptomer kan give mistanke om prostatakræft. Hvis lægen ved en fingerundersøgelse af endetarmen føler, at prostata er hård og uregelmæssig, giver dette mistanke om kræft, ligesom flere og flere tilfælde konstateres som følge af en forhøjet koncentration af PSA i blodet. Ved mistanke om kræftforandringer må dette af- eller bekræftes ved en vævsprøve (biopsi), som typisk tages gennem endetarmen under samtidig ultralydsskanning.

Tre stadier
Når diagnosen prostatakræft stilles, vurderes udbredelsen (stadiet) af kræftsygdommen via en række forskellige undersøgelser. Prostatakræften kan være lokaliseret, hvilket vil sige, at kræftcellerne kun findes i selve prostata.

Den kan også være lokalt avanceret - det vil sige, at kræftcellerne er vokset uden for selve prostata. Eller den kan have spredt sig til lymfekirtler og/eller andre steder i kroppen i form af såkaldte metastaser.
Behandlingen af prostatakræft afhænger af stadiet. Har sygdommen givet anledning til metastaser, kan den ikke helbredes med de behandlingsmetoder, der er til rådighed i dag. Men sygdomsudviklingen kan effektivt bremses - ofte i mange år - med en såkaldt hormonbehandling, hvor patientens mandlige hormoner enten fjernes eller hindres i at udøve deres virkninger.

Prostatakræftcellerne, uanset om de er i selve prostata eller har spredt sig til andre steder i kroppen, er afhængige af det mandlige kønshormon. Uden hormonets stimulerende påvirkning sygner kræftcellerne hen, og langt de fleste går til grunde. Fjernelse af det mandlige hormon opnås ved operativ fjernelse af testiklerne i pungen eller ved indsprøjtning af et hormonpræparat - typisk hver tredje måned.

En anden strategi er behandling med antihormoner, der blokerer for de mandlige hormoners effekt på kræftcellerne. Alle former for hormonbehandling har bivirkninger af forskellig karakter, mest karakteristisk er ophør af seksualdrift og -funktion efter behandlinger, hvor det mandlige hormon fjernes.

Er prostatakræften lokalt avanceret, anvendes ofte strålebehandling mod prostata og vævet omkring kirtlen kombineret med hormonbehandling. I andre tilfælde anvendes kun hormonbehandling, og hos nogle, specielt ældre, patienter med en langsomt fremadskridende sygdom kan man nøjes med at kontrollere patienten med jævne mellemrum.

Prostata fjernes
Et stadigt stigende antal patienter får stillet diagnosen på et tidspunkt, hvor prostatakræften er lokaliseret til selve prostata. Hos disse patienter er egentlig helbredelse mulig. I 2004 fik mere end 300 sådanne patienter foretaget en såkaldt radikal prostatektomi, hvorved forstås en operation, hvor hele prostata fjernes. Operationen foretages i fuld bedøvelse gennem et snit fra navlen ned til skambenet. Patienterne er typisk indlagt fire-seks dage og må påregne cirka 8-12 ugers rekreation.

En anden mulighed er strålebehandling, som gives enten som ydre strålebehandling eller ved indsættelse af små radioaktive partikler i prostata (brachyterapi). Både radikal prostatektomi og strålebehandling er forbundet med bivirkninger om end af noget forskellig karakter. Efter operationen dominerer rejsningsproblemer og en mindre risiko for problemer med at holde på urinen, mens patienterne efter strålebehandling kan opleve gener fra blære og endetarm.

Andre metoder til at dræbe kræftcellerne i prostata har været forsøgt. Kryoterapi er en behandling, hvor prostatavævet fryses (og dræbes) ved hjælp af flydende kvælstof, som føres ind i prostata gennem dertil indrettede nåle. En anden behandling er HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) hvor ultralydsbølger via en sonde i endetarmen bringer temperaturen i prostata så højt op, at prostatavævet (og dermed kræftcellerne) dør. Både kryoterapi og HIFU har været anvendt som forsøgsbehandling i Danmark, men må begge betegnes som eksperimentelle, og de tilbydes ikke som rutinebehandling.

Ikke længere tabu
Prostatacancer er en lidelse, som tidligere har været omgivet af tabu, muligvis fordi både sygdommen i sig selv og ikke mindst behandlingen berører centrale dele af maskuliniteten. Dette har ændret sig. I takt med at statsmænd, skuespillere og andre kendte taler åbent om deres sygdomsforløb, er prostatacancer blevet en sygdom, der i stigende grad har offentlighedens bevågenhed - næsten som en pendant til brystkræft hos kvinder.

Parallelt hermed investeres massivt i prostatacancerforskning i hele den vestlige verden. Molekylærbiologiens gennembrud har, som ved mange andre cancerformer, ført til identifikation af mange nye mulige behandlingsmetoder. Flere af disse afprøves aktuelt på patienter, og der er begrundet håb om, at vi i den nærmeste fremtid vil se betydelige gennembrud i behandlingen af prostatakræft.