Kræften bekæmpes celle mod celle

Politiken
Af overlæge Henrik Sengeløv, Hæmatologisk Klinik

Spørgsmål:
Mit barnebarn Sine på seks år har fået konstateret leukæmi, og efter behandlinger med kemoterapi er det planen, at hun skal overflyttes til Rigshospitalet og have foretaget en knoglemarvstransplantation. Der er fundet en donor i Tyskland, og vi har fået at vide, at Sine vil skifte blodtype efter transplantationen.

Der er mange spørgsmål, der har meldt sig hos os pårørende. Hvordan forgår transplantationen? Er det virkelig rigtigt, at blodtypen kan ændres? Hvordan er efterbehandlingen?

Farmor


Svar:
Det er forståeligt, at der er mange spørgsmål, der trænger sig på, når et familiemedlem har fået den besked, at han/hun skal knoglemarvstransplanteres. Det er et omfattende og kompliceret indgreb, og det er ikke nemt at forestille sig, hvordan en knoglemarvstransplantation foregår. Åbner lægerne nogle knogler og opererer den nye marv ind? Skal man spærres inde i et sterilt plastictelt i flere måneder? Svaret på de to spørgsmål er heldigvis nej.

For at forstå princippet bag transplantation af knoglemarv, må vi først se på, hvad knoglemarven normalt laver, og hvad der går galt, når leukæmi opstår.

Knoglemarven findes i ryghvirvlerne, kraniet, bækkenknoglen og de store rørknogler i overarmene og i lårbenets knogler. I knoglemarven dannes blodets celler: de røde blodceller, der transporterer ilt og kultveilte, og de hvide blodceller, der dræber bakterier og virus, samt blodpladerne, der stopper blødning. Ved leukæmi eller blodkræft er der opstået en defekt i dannelsen af de hvide blodceller.

Hvert sekund dannes der over en million hvide blodceller, der sendes ud i blodbanen. Mange af disse celler lever kun få timer, så der er konstant behov for fornyelse. Det sker, ved at umodne blodceller deler sig gradvist til mere modne generationer. Når der opstår leukæmi, stopper modningen, og delingen af mere umodne, hvide blodlegemer fortsætter ukontrolleret og begynder at fylde knoglemarven op, og snart fortrænges den normale produktion af blodceller i knoglemarven.

Der findes mange undertyper af leukæmi – afhængig af, hvilken type hvide blodceller der er stoppet i deres modning. Mange typer af leukæmi kan helbredes med kemoterapi alene, det gælder i særdeleshed de former for leukæmi, man ser hos børn.

Ved nogle leukæmiformer ved vi, at der er en meget stor sandsynlighed for, at sygdommen blusser op igen efter kemoterapi. I andre tilfælde dukker sygdommen uventet op igen. Når det sker, kan en knoglemarvstransplantation redde patientens liv.

Knoglemarven erstattes
Ved en knoglemarvstransplantation udryddes patientens egen knoglemarv først med en kombination af strålebehandling og kemoterapi. Derefter indgives blodstamceller fra en donor. Det sker ved en almindelig blodtransfusion, hvorefter donorens stamceller selv finder vej til patientens tomme knoglemarv. Derefter vil blodstamcellerne dele sig og forsyne patienten med ny knoglemarv. Knoglemarvstransplantation med donor foretages i Danmark kun på Rigshospitalet. Der udføres cirka 70 transplantationer om året, heraf 10-15 på børn.

Thomas på 12 år fik for to år siden en knoglemarvstransplantation. Han fik først fire serier kemoterapi hjemme i Århus og blev derefter overført til Rigshospitalet og transplanteret.

Hans storesøster Marie havde samme vævstype som Thomas, og hun skulle være donor. Sammen med sin far, mor og søster var han på besøg på transplantationsafsnittet en måned før transplantationen. Her fik de fremvist afdelingen og talt med læger og sygeplejersker. Thomas var lettet over at finde ud af, at han skulle være på en næsten almindelig sengestue med en almindelig seng, tv, radio, video og til Thomas’ glædelige overraskelse en pc med opkobling til internettet. Han kunne maile med sine venner, mens han var isoleret!

For isoleres skulle han. I fire til fem uger måtte han ikke forlade stuen, der hele tiden blev forsynet med steril luft. Thomas’ knoglemarv var jo væk, og der ville gå flere uger, før de stamceller, der var givet efter kemoterapien, havde delt sig så meget, at der var nok hvide blodceller i blodet til at forsvare ham mod infektioner.

Maske for ansigtet
Lige efter strålerne og kemoterapien havde Thomas kvalme, og han fik også betændelse i munden, der måtte behandles med smertestillende midler. I den periode var det rart, at hans mor var der. Hun sov på stuen i en seng ved siden af Thomas. Og i weekenden kom hans far. Hans far og mor måtte godt forlade stuen, og de hentede fodboldblade og is til ham i kiosken. De måtte have deres eget tøj på og måtte også røre ved ham efter grundig håndvask og afspritning. Specielt Thomas’ forældre havde frygtet, at isolationsreglerne var meget skrappere, så de blev glædeligt overrasket.

Thomas fik det snart bedre. Især den sidste uge føltes lang, fordi han egentlig havde det meget godt. Men han kunne ikke komme ud af isolationen, fordi antallet af hvide blodceller i blodet var for lavt. Hver dag kom sygeplejersken ind med blodprøvesvaret fra laboratoriet, og Thomas tegnede selv en kurve over tallene, som blev fulgt med spænding.

Så kom den store dag, hvor tallene var o.k. Thomas måtte forlade stuen og gik forsigtigt en tur på gangen med sin mor. De næste tre måneder skulle han have maske for mund og næse, når han var indendørs med andre mennesker, der kunne være forkølede. Udendørs kunne han slippe for masken.

I fire måneder efter transplantationen skulle Thomas hver uge til kontrol på Rigshospitalet. Han skulle tage en del medicin, blandt andet immundæmpende medicin, der skulle sørge for, at de nytransplanterede celler ikke var for aktive, da det kunne gøre Thomas syg. Efter et halvt år kunne medicinen aftrappes, og kontrollerne blev sjældnere.

Thomas har lige været til to års kontrol. Han har det godt og tager ingen medicin. Vigtigst af alt var det , at der ved kontrollen ikke var tegn på leukæmi. Thomas er helbredt ved hjælp af stamceller fra sin søster.

Behov for flere donorer
En donor til en knoglemarvstransplantation kan enten være en søskende eller en fremmed donor fra et register over knoglemarvsdonorer. Statistisk set er der 25 procent chance for forligelighed af vævstype hos hver søskende, man har. Marie er Thomas’ eneste søskende, så det var heldigt, at hun passede som donor.

Stamcellerne i knoglemarven kan man få enten ved en høst af knoglemarv eller ved en såkaldt leukaferese. Ved en koglemarvshøst lægges donoren i bedøvelse, og man suger cirka en liter knoglemarv ud af bækkenknoglen med en række indstik i hoftekammen.

Ved en leukaferese ledes donorens blod fra armen via en tynd plasticslange ind i en maskine, der kan frasortere hvide blodceller. Hvis donor er forbehandlet med en vækstfaktor, der stimulerer knoglemarven, vil der frisættes blodstamceller ude i blodbanen, der så kan frasorteres ved leukaferese. Donoren kommer ikke til at mangle de stamceller, der fjernes, da de tilbageværende celler blot deler sig ekstra for at erstatte tabet.

Da Marie var færdig med leukaferesen, gik hun over på transplantationsafsnittet og så sine egne celler blive givet til Thomas. Sygeplejerskerne havde hentet et dannebrog på en flagstang, og så fejrede de Thomas’ ’nye’ fødselsdag, mens cellerne løb ind.

På trods af, at Marie og Thomas har samme vævstype, har de forskellig blodtype. Mange tror, at de to ting hænger sammen, men det gør de ikke nødvendigvis. I nogle måneder vil Thomas’ blod være en blanding af de to blodtyper, men han vil ende med et totalt skift til Maries blodtype.

Hvis man ikke har en egnet søskendedonor er der mulighed for at søge i registre efter en ubeslægtet donor med passende vævstype. Over ni millioner mennesker fra hele verden er tilmeldt et sådant register. For at blive donor, skal man blot give en blodprøve – ved hjælp af den bliver vævstypen bestemt. Derefter står man til rådighed, hvis der senere skulle komme et match til en patient.

Mange danskere er transplanteret med celler fra lande verden over. Over ni millioner mulige donorer lyder af meget, men der er stadig patienter, vi ikke kan finde en egnet donor til. Der er derfor brug for, at endnu flere melder sig som donor – se adresserne i faktaboksen.

Dræberceller
Som nævnt erstatter de stamceller, der indgives ved transplantationen den gamle knoglemarv. Dette gælder også for de hvide blodlegemer, der repræsenterer immunsystemet, og som har ’hukommelse’ og cirkulerer i kroppen i mange år. Hvis der er celler, der ser ’fremmede’ ud, kan disse celler også indlede et angreb og dræbe de fremmede celler.

De transplanterede celler vil opfatte eventuelle resterende leukæmiceller som fremmede og indlede et angreb og dræbe den sidste leukæmicelle. Denne celle-mod-celle-reaktion er mere præcis og effektiv end nogen kemoterapi, vi kender. På en eller anden måde har leukæmicellerne undveget patientens oprindelige immunsystem, og det bliver nu korrigeret ved transplantationen.

Da det ikke er strålebehandlingen og kemoterapien før transplantationen, der alene helbreder patienten, har man med held indført såkaldte mini-transplantationer, hvor intensiteten af forbehandlingen er mindre og mere rettet mod patientens immunsystem for at hindre afstødning af donorens stamceller. De transplanterede stamceller har vist sig selv at kunne udrydde den resterende, svækkede knoglemarv.

På Rigshospitalet har vi udført mini-transplantationer i fem år. Den reducerede forbehandling har betydet, at vi ikke behøver at isolere patienterne. Nogle bliver slet ikke indlagt. Mini-transplantation kan dog kun benyttes til særlige sygdomme, da det tager længere tid, før de transplanterede celler er aktive mod patientens sygdom.