Kolde hjerner klarer sig bedre

Politiken 6. februar 2005, Søndagsliv
Af Michael Wanscher og Christian Hassager

I Danmark overlever kun de færreste et hjertestop uden for sygehuset. Men nedkøler man bevidstløse patienter, som er genoplivet efter hjertestop, er chancerne for, at de overlever større - og risikoen for hjerneskade mindre.

Lørdag formiddag vender Erik Larsen hjem fra byggemarkedet med nye havemøbler. Han parkerer bilen og begynder at læsse møblerne af. Hans kone går ud for at hjælpe ham, da hun ser sin mand falde om. Hun løber hen til ham, og finder ham livløs. Forgæves forsøger hun at ruske liv i ham og løber fortvivlet ind til naboen, som straks ringer 112.

Fire minutter senere ankommer lægeambulancen, og genoplivningen startes umiddelbart - med hjertemassage og elektrisk stød på brystkassen samt iltbehandling.

Efter 10 minutter lykkes det for ambulancelægen og Falckredderne at få hjertet i gang igen, men Erik vågner ikke. De næste døgn oplever hans kone som uvirkelige. Personalet trøster, forklarer og informerer hende, men hun har svært ved at huske det hele. Hun spørger nu: »Hvad skete der egentlig, efter at Erik blev kørt på hospitalet«.

Erik er en af de 3.500 - 4.000 danskere, som hvert år rammes af hjertestop uden for hospitalet. Alene i Rigshospitalets område drejer det sig om cirka 500 mennesker. De seneste 5-10 års bestræbelser på at få læge og ambulancepersonale frem hurtigst muligt har bedret chancerne for overlevelse. Det gælder specielt for de mennesker, der rammes af hjertestop i tætbefolkede områder, hvor der findes lægeambulancer og er kort til specialistbehandling på sygehusene.

Samtidig har det vist sig at være en god investering at uddanne almindelige mennesker i førstehjælp og basal genoplivning, så de er i stand til at starte hjertemassage og holde luftvejene frie, indtil ambulancen og hjertestopholdet ankommer.

Behandling i flere faser
Trods bestræbelserne er det dog fortsat kun fem procent, der overlever et hjertestop uden for sygehuset i Danmark. Mange af disse mennesker får desuden hjerneskader, der varierer fra små hukommelsesdefekter til alvorlige plejekrævende funktionsforstyrrelser og lammelser. Specielt de mennesker, der ikke vågner op, umiddelbart efter at blodcirkulationen til hjernen er genoprettet, løber en stor risiko for både blivende og betydelige hjerneskader. Helt op imod 8 ud af 10 af disse patienter vil få varig hjerneskade eller dø inden for få måneder.

For nylig har to store internationale undersøgelser imidlertid påvist, at hvis man nedkøler patienter, som ikke vågner op efter hjertestop, til cirka 33 grader i 12-24 timer, mindsker man antallet og graden af hjerneskade betydeligt. Undersøgelserne viser, at hver gang fire patienter nedkøles, (hypotermibehandles), undgår man ét tilfælde af svær invaliditet eller død.

Derfor består behandling af hjertestop i dag af flere faser: Først hurtig hjælp på skadestedet for at genskabe blodcirkulation til hjerne og hjerte. Dernæst hurtig afklaring og eventuel behandling af årsagen til hjertestoppet samt nedkøling for så vidt muligt at undgå blivende skader på hjernen.

Ambulancen kørte hurtigt Erik til H:S Traumecenter på Rigshospitalet. Selv om Eriks hjerte fungerede igen, var han fortsat dybt bevidstløs. Nedkøling blev derfor startet undervejs med isposer langs med kroppen. Ved ankomsten til Traumecentret blev Erik lagt i respirator, og for at sikre dyb søvn blev han lagt i fuld narkose. Narkosen blev vedligeholdt med en konstant infusion af sovemidler og smertestillende midler. Herefter blev der hurtigt givet to en halv liter iskold væske ind i Eriks blodbane for yderligere at sænke hans kropstemperatur. Han blev lagt i en seng og iført en speciel køledragt, som lukkes om kroppen med velcrobånd.

Køledragten fyldtes med vand via to slanger tilsluttet en kølemaskine, som blev indstillet til automatisk at holde kropstemperaturen på 33 grader konstant. Dragten kan åbnes flere steder, så det er muligt at undersøge og behandle patienten samtidig med nedkølingen.

Varm igen
Elektrokardiogrammet, der blev taget i ambulancen, viste, at Erik formentlig havde en stor blodprop i hjertets kranspulsårer. Mens kølingen fortsatte, overflyttede hjertelægerne ham derfor til en operationsstue. Her blev der via lyskepulsåren i røntgengennemlysning ført et tyndt kateter op til hjertet, og igennem det blev blodproppen suget ud af kranspulsåren. Derefter blev der indført et lille metalgitter - en stent - for at stive kranspulsåren af, så der atter kunne løbe blod gennem den. Det eneste tegn på operationen var et lille mærke i lysken.

Det var fortsat gået under en time, siden Erik faldt livløs om hjemme i sin indkørsel. Der var nu åbnet for blodforsyningen til hjertemusklen, således at hjertet havde mulighed for at genvinde sin tabte funktion. Nedkølingen fortsatte herefter ved hjælp af dragt og kølemaskine det næste døgn for at beskytte hjernen. For at undgå kulderystelser og ubehag var Erik i narkose under hele forløbet.
24 timer senere blev Erik genopvarmet til 37 grader, narkosen blev afsluttet og respiratoren fjernet. Hans hustru sad hos ham, mens han langsomt vågnede. Erik var forvirret og usammenhængende i starten, men de følgende dage gik det imidlertid fremad, og hukommelsen vendte tilbage.

30 år med nedkøling
Hypotermi vil sige, at kropstemperaturen er faldet til under 35 grader. Der er talrige dramatiske historier fra hverdagen - typisk i forbindelse med drukneulykker eller kombinationen af alkohol og stærk kulde - hvor mennesker findes livløse med en meget lav kropstemperatur efter længere tids nedkøling. Nogle af disse tilskadekomne genoplives, når de atter får varmen - tilsyneladende uden eller med blot mindre hjerneskader.

Inden for hjertekirurgien har man anvendt nedkøling som behandlingsmetode de sidste 30 år. Dette for at beskytte specielt hjerne og hjerte under operationer, når hjertet står stille, og blodet pumpes rundt af en hjerte-lungemaskine ved siden af patienten.

Under visse former for operationer f.eks. på kropspulsåren lige efter afgangen fra hjertet - hvorfra pulsårerne til hjernen også afgår - kan det være nødvendigt at foretage en ekstrem nedkøling af patienten. Patienten køles således ned til 18 grader for at beskytte hjernen, hvis det bliver nødvendigt at stoppe blodtilførslen til hjernen i en kortere periode.

Så voldsomt kan man ikke nedkøle en intakt krop uden en hjerte-lungemaskine til at pumpe blodet rundt i kroppen. Hjertet kan ikke fungere ved så lav en temperatur - allerede ved 28-30 grader bliver hjerterytmen uregelmæssig.

Ukendt årsag
Patienter, der genoplives efter hjertestop, nedkøles til 33 grader uden risiko for hjertet. Hjernens stofskifte bliver mindre, og produktionen af de mange skadelige stoffer, der dannes i hjernen efter en periode med iltmangel, nedsættes, når patienterne nedkøles i 12 til 24 timer efter et hjertestop. Selv om virkningsmekanismen ved nedkøling ikke kendes i detaljer, er det foreløbig en kendsgerning, at hypotermibehandling medfører, at yderligere en ud af fire patienter, der genoplives, reddes fra døden eller svær invaliditet.

Erik blev udskrevet en uge senere. De efterfølgende måneder fik han kontrolleret hjertet ved ambulante besøg på det lokale sygehus. Han fik behandlet sin første blodprop så hurtigt, at hjertet fortsat pumper godt. Han er nu begyndt at motionere, spiser mindre fedt og er holdt op med at ryge. Herudover får han både kolesterolnedsættende og blodfortyndende medicin. Takket være alt dette har han mere end halveret risikoen for at få en ny blodprop i hjertet.

Det er ikke så mærkeligt, at hans hustru og andre pårørende har vanskeligt ved at forholde sig til forløbet. På få dage har Erik været død, men blev genoplivet. Han har været afkølet, og huden har været kold og bleg at røre ved. Han har ligget dybt bevidstløs i narkose - tilkoblet en respirator i mere end et døgn. Han har fået meget medicin for at opretholde kredsløbet, og han har gennemgået en lille operation i hjertets kranspulsårer. Men heldigvis har han det godt igen og har været i stand til at genoptaget sit arbejde på fuld tid.