Den svære smerte

Politiken
Af afdelingslæge Dorthe Hartwell og overlæge Anette Tønnes Pedersen, Gynækologisk Klinik

Endometriose er en hyppig – men desværre overset lidelse – som rammer 10-15 procent af kvinder i den fødedygtige alder. Kvinder med endometriose har ofte haft gener i mange år i form af for eksempel kraftige menstruationssmerter. Endometriose kan hos nogle kvinder også være årsag til problemer med at blive gravid. 

Spørgsmål 1:
Jeg er 22 år og har altid haft mange smerter lige op til og de første dage af min menstruation. Det sidste år er smerterne blevet værre, og jeg må nu blive hjemme fra arbejde den dag min menstruation starter. Jeg har været hos min læge, som mener, det kunne være endometriose, selv om der ikke er noget at se eller føle, når han undersøger mig. Han har foreslået, at jeg skal begynde at tage p-piller. Hvad er endometriose, og hvordan kan jeg være sikker på, at det er det? Skal jeg begynde at tage p-piller, og er der noget, jeg selv kan gøre for at lindre smerterne?

Venlig hilsen
Line


Svar:
Endometriose er en sygdom, hvor der findes væv uden for livmoderen, som ligner det slimhindevæv, der normalt beklæder indersiden af livmoderhulen. Endometriose findes oftest omkring æggestokkene, æggelederne og på ydersiden af livmoderen, men kan også vokse på urinblæren eller på tarmene.

I de fleste tilfælde sætter endometriosen sig blot som små pletter på den hinde (bughinden), som omgiver organerne i maven, og kan hverken føles ved den gynækologiske undersøgelse eller ses ved en gynækologisk ultralydskanning. I svære tilfælde kan der dannes cyster på æggestokkene som på grund af endometriosen indeholder blod – det er disse cyster, der i folkemunde kaldes for ’chokoladecyster’. Endometriosen kan også danne små smertefulde knuder for eksempel på bagsiden af livmoderen, som kan ses ved en skanning.

Endometriosevævet påvirkes af de kvindelige kønshormoner på samme måde som slimhinden inde i livmoderen påvirkes gennem cyklus. Ved menstruationen er endometriosevævet tykt og kan give sig til at bløde lidt inde i bughulen. Bughinden bliver irriteret, hvilket medfører de stærke menstruationssmerter, som er karakteristiske for endometriose.

Andre symptomer kan være smerter ved samleje, tendens til oppustethed, smerter ved afføring, vandladningsgener og kronisk træthed. Det er typisk kvindens symptomer, der giver mistanken om endometriose.

Behandling
Behandlingen af endometriose er individuel og tager hensyn til den enkelte kvindes symptomer, alder, behov for behandling og eventuelle planer om graviditet.
Ofte kan endometriose behandles med p-piller alene. Med lavdosis p-piller ændrer man på hormonbalancen, så væksten af endometriosevævet bremses, og menstruationssmerterne aftager. Hvis der er god effekt af behandling med p-piller, bekræfter det mistanken om endometriose. Hos yngre kvinder, der gerne vil vente nogle år med at blive gravid, er der ofte ikke behov for anden behandling nu og her.

Behandling med lavdosis p-piller er forbundet med få bivirkninger og kan fortsætte i flere år og samtidig fungere som en sikker præventionsmetode. Kvinder med endometriose anbefales at tage p-piller i seks-ni uger ad gangen uden pause, det vil sige to-tre pakker i træk. Derved mindskes antallet af menstruationer og dermed også det ubehag, de er forbundet med.
Den eneste måde, man sikkert kan stille diagnosen endometriose på, er ved en kikkertoperation, som foregår i fuld bedøvelse. Et kamera føres ind maven gennem et lille hul i navlen, og man fjerner så meget endometriosevæv som muligt. Vævet undersøges efterfølgende i mikroskop.

Endometriose er en kronisk lidelse, og det er sjældent muligt at fjerne alt endometriosevæv ved operation. Vi anbefaler derfor næsten altid, at operationen bliver fulgt op af medicinsk behandling for at forebygge, at endometriosen blusser op igen senere. Ud over p-piller kan endometriose behandles med hormonet gestagen i form af enten tabletter eller hormonspiral.

En anden mulighed er månedlige indsprøjtninger med et ’anti-hormon’ (GnRH-analog), som forhindrer æggestokkene i at lave østrogen, således at endometriosevævet ikke stimuleres. Denne behandling medfører midlertidigt en ’medicinsk overgangsalder’ og kan derfor give bivirkninger som minder om de gener, som kvinder får i forbindelse med den naturlige overgangsalder. Dog kun så længe behandlingen står på.

Hvis bivirkningerne er meget generende, kan man give et lille lindrende hormontilskud. Valget af behandling er som sagt individuel og kan suppleres med smertestillende medicin – eksempelvis gigttabletter.

Fysisk aktivitet og træning har som regel god smertelindrende effekt ved kroniske smerter. Vi anbefaler derfor, at kvinder med endometriose dyrker regelmæssig motion og laver øvelser, der udstrækker musklerne i bækkenbunden. Når man har ondt, spænder man nemt i musklerne, og myoser er med til at forværre smerterne fra selve sygdommen.

Endometriose giver ofte tendens til forstoppelse, oppustethed og kvalme. Det er derfor vigtigt at holde tarmfunktionen i orden og sørge for, at afføringen bliver mere regelmæssig. Det kan man gøre ved at spise varieret og fiberrigt, sørge for at få væske nok, undgå fødevarer som giver forstoppelse og eventuelt supplere med et mildt afføringsmiddel.

Spørgsmål 2: Ved graviditet
En 34-årig kvinde spørger om endometriose i forbindelse med graviditet:

Min mand og jeg har i de sidste to år forsøgt at få børn, uden at det er lykkedes. Jeg er 34 år og har indtil for tre år siden taget p-piller. Siden jeg holdt op med at tage p-piller, er mine menstruationer blevet kraftigere, men de er fortsat regelmæssige. Jeg har oftere smerter i underlivet – mest i forbindelse med menstruationerne, men også ved samleje. Jeg har nu været til undersøgelse hos en gynækolog. Hun fandt en stor cyste på otte centimeter på min ene æggestok, og hun mener, at det kan være endometriose. Kan cysten være årsag til at jeg ikke er blevet gravid, og kan jeg blive gravid efter en operation?

Svar:
Endometriose kan hos nogle, men ikke alle, give problemer med at opnå graviditet. Endometriosecyster kan være et tegn på udbredt endometriose med sammenvoksninger og arvæv, som gør det svært at blive gravid.

Hvis man har prøvet at få børn uden held igennem længere tid, kan man blive tilbudt behandling med insemination eller reagensglasbefrugtning. Kvinder, der ikke har cyster eller små endometriosecyster, kan gå direkte i gang med fertilitetsbehandlingen. Men hvis man som dig, har cyster på mere end fire-fem centimeter, anbefaler vi, at cysten først bliver fjernet ved operation.
Det foregår ved en kikkertoperation, hvor vi vil tilstræbe kun at fjerne selve cysten og bevare så meget af æggestokken som muligt. Hvis der findes endometriosevæv andre steder, vil man fjerne så meget som muligt – dog uden at risikere at nedsætte chancerne for graviditet. Ofte vil kvinden blive udskrevet dagen efter operationen. Vi vil anbefale, at kvinder med endometriose behandles af et team af læger, som har særlig erfaring med sygdommen og denne type kikkertoperationer.

Hvis man ved operationen finder, at sygdommen er meget udbredt og skønner, at chancerne for graviditet er små, vil kvinden blive tilbudt behandling med reagensglasbefrugtning (IVF). Denne behandling kan starte allerede tre-fire måneder efter operationen. I den mellemliggende periode vil vi anbefale indsprøjtninger med et ’anti-hormon’, som vil forhindre både cysterne i at komme igen og samtidig forbereder æggestokkene til selve fertilitetsbehandlingen.

På Rigshospitalet tager et specielt team sig af at undersøge, operere og behandle kvinder med endometriose. Vi har et tæt samarbejde med andre afdelinger blandt andet Fertilitetsklinikken for at kunne tilbyde den bedst mulige behandling til kvinder med endometriose, der ønsker at blive gravide. Endvidere foregår der løbende kvalitetssikring og forskning i, hvordan vi i fremtiden kan blive bedre til at stille diagnosen endometriose.

Symptomer på endometriose: Smerter før og under menstruationen Smerter i forbindelse med ægløsningen Smerter i forbindelse med samleje Barnløshed Udpræget træthed Smertefuld vandladning og afføring under menstruationen