Hvad er genetisk rådgivning for arvelig kræft?

Baggrund
Hos en del kræftpatienter ses ophobning af kræfttilfælde i familien (f.eks. brystkræft, æggestokkræft, livmoderkræft, tarmkræft). Disse tilstande kaldes cancersyndromer.

Ved arvelig bryst-og æggestokkræft (HBOC) ses udover øget risiko for bryst- og æggestokkræft også øget risiko for især æggelederkræft og dobbeltsidig brystkræft. Mænd i disse familier kan have let øget risiko for kræft (brystkræft og prostatakræft), men oftest er mændene raske.
I en del af disse familier kan påvises forandringer i BRCA1- og BRCA2-generne. Både brystkræft og æggestokkræft kan ses som led i andre arvelige tilstande end HBOC.

De hyppigste tilstande med arvelig tarmkræft kaldes Lynch syndrom (HNPCC, Hereditær Non Polypøs Colorektal Cancer) og FAP (Familiær Adenomatøs colon Polypose).
Ved Lynch syndrom ses udover øget risiko for tarmkræft også øget risiko for især livmoderkræft og svulster i urinleder og nyrebækken. I en del af Lynch syndrom-familierne kan påvises genforandringer i ”MMR-generne”: MLH1, MSH2, MSH6 og PMS2. Både tarmkræft og livmoderkræft kan ses som led i andre arvelige tilstande end Lynch syndrom.

Ved FAP udvikles et meget stort antal polypper (polypose) i tarmen oftest allerede i teenagealderen, hvilket medfører udvikling til tarmkræft i ung alder, medmindre tarmen fjernes forebyggende, når polypperne opstår. FAP skyldes forandringer i APC-genet, men det er ikke muligt at påvise genforandringen i alle familier.

Generelt gælder det, at genforandringer ikke altid kan identificeres i familierne, og her vil risikovurderingen være baseret på forekomsten af kræftsygdomme i familien (stamtræet). Størrelsen af en persons kræftrisiko er bl.a. afhængig af, hvor tæt man er beslægtet med en kræftpatient, og der kan også være en kønsforskel.

Udover de omtalte tilstande med arvelig kræft eksisterer en lang række sjældne arvelige tilstande, hvor kræft indgår i sygdomsbilledet. Det er derfor vigtigt at være opmærksom på, om der forekommer mange tilfælde af kræft i familien, om der forekommer kræft i usædvanlig ung alder, eller man har fået påvist flere kræftsygdomme, som er opstået uafhængigt af hinanden.

Eksempler på cancersyndromer og gener

Visitation
Hvis man er bekymret for at tilhøre en familie med arvelig kræft, kan man via sin praktiserende læge eller behandlende hospitalsafdeling forespørge om muligheden for henvisning til Klinisk Genetisk Afdeling 4062, Rigshospitalet. Der er udarbejdet vejledende henvisningskriterier, idet man skal huske, at langt de fleste kræfttilfælde ikke er arveligt betinget.

Vejledende kriterier for henvisning til onkogenetisk udredning og rådgivning:
Bryst- og æggestokkræft (HBOC):
Kræftpatienter som opfylder følgende kriterier, eller raske 1.gradsslægtninge (eller 2.gradsslægtninge via en mand) til:

• · En person med brystkræft <40 år.
• · En person med både bryst- og æggestokkræft.
• · To 1.gradsslægtninge med brystkræft <50 år eller æggestokkræft, uanset alder.
• · Tre 1.gradsslægtninge med brystkræft, hvoraf én er diagnosticeret før 50-årsalderen.
• · En mand med brystkræft.

Tarm- og livmoderkræft (Lynch syndrom, HNPCC):
Kræftpatienter som opfylder følgende kriterier, eller raske 1.gradsslægtninge til: 

• En person med tarmkræft <50 år.
• En person med både tarmkræft og livmoderkræft.
• To 1.gradsslægtninge med Lynch syndrom-relateret kræft (tyktarm, endetarm, tyndtarm, livmoder, æggestok, nyrebækken, urinleder), hvoraf mindst én er diagnosticeret <50 år.
• Familiær adenomatøs colonpolypose og andre arvelige sygdomme med øget risiko for tarmkræft.

Definitioner:
1.gradsslægtninge: forældre, børn, søskende.
2.gradsslægtninge: bedsteforældre, børnebørn, forældres søskende, søskendes børn. 

Kriterierne er vejledende. Hvis der forekommer mange tilfælde af kræft i familien, hvis der forekommer kræft i usædvanlig ung alder, eller hvis man har fået påvist flere kræftsygdomme, som er opstået uafhængigt af hinanden, skal man være opmærksom på arvelig kræft.
I tvivlstilfælde kan Klinisk Genetisk Afdeling 4062, Rigshospitalet, kontaktes.

Forløb
Genetisk udredning og risikovurdering
Når Klinisk Genetisk Afdeling har modtaget en henvisning, modtager man et kort orienterende brev. Herefter indkaldes man til genetisk udredning, som er en samtale med en genetisk vejleder, som sammen med den henviste person udarbejder et stamtræ. Dette kan evt. foregå telefonisk eller pr. email. Alle relevante kræfttilfælde i familien skal bekræftes, hvilket kræver tilladelse fra de berørte familiemedlemmer – eller fra den henviste, såfremt det pågældende familiemedlem er afdød. Denne proces kan tage lang tid og afhænger af mange forhold, f.eks. størrelsen af familien og hvor nøjagtige oplysninger familien kan skaffe.

Genetisk rådgivning og testning
Når stamtræet er udarbejdet, indkaldes den henviste person og interesserede familiemedlemmer til en samtale (genetisk rådgivning) med en af afdelingens læger. Ved denne samtale informeres om resultatet af risikovurderingen mht. om der forekommer arvelig kræft i familien. I de situationer, hvor det er relevant, informeres om muligheden for genetisk testning.
Ikke alle familier tilbydes genetisk testning, idet muligheden herfor baseres på en kombination af den lægefaglige vurdering, de praktiske forhold (f.eks. forudsætter genetisk testning oftest en blodprøve fra et familiemedlem med kræft), men også familiens interesse for genetisk testning.
Genetisk testning er ingen forudsætning for at kunne foretage genetisk risikovurdering, men påvisning af en genforandring kan give en mere nøjagtig og individuel risikovurdering samt tilbud om flere muligheder for regelmæssig klinisk kontrol.

Genetisk testning af raske familiemedlemmer
Hvis genforandringen identificeres i familien, tilbydes raske familiemedlemmer genetisk testning for denne genforandring, hvilket undersøges i en blodprøve. Flertallet af disse personer vil have 50%'s risiko for at have arvet genforandringen.
Hvis personen ikke har arvet den i familien påviste genforandring, har man samme kræftrisiko som befolkningen, og vedkommende kan endvidere ikke videregive genforandringen til sine børn.
Hvis personen har arvet genforandringen, har vedkommende øget kræftrisiko. I denne situation vil personens børn have 50%'s risiko for at have arvet genforandringen, og de vil så kunne tilbydes genetisk testning (oftest først fra 18 års alderen). Genetisk testning kan således ”frikende” ca. halvdelen af de familiemedlemmer, som ud fra stamtræet kunne have øget kræftrisiko.

Henvisning til regelmæssige kliniske undersøgelser
Hvis der påvises øget kræftrisiko, henvises man til den relevante kliniske afdeling til regelmæssige undersøgelser. Hele forløbet af en genetisk udredning kan tage flere måneder – endda flere år – hvis andre familiemedlemmer henvender sig mhp. genetisk rådgivning. Ved den regelmæssige kliniske kontrol er formålet at påvise kræft – eller forstadier hertil – på så tidligt et stadium, at overlevelsen forbedres. Der arbejdes ihærdigt på at finde mere effektive metoder især ved æggestokkræft, hvor der også tilbydes forebyggende operation med fjernelse af æggestokke og æggeledere, når man har fået de børn, man ønsker. Håbet er, at der i fremtiden udvikles forebyggende muligheder, således at kræftsygdomme helt undgås.