Medinddragelse i egen rehabilitering efter hoftebrud

I Sygeplejersken nr. 17/2009 blev artiklen Medinddragelse i egen pleje - fra retorik til realiteter bragt. I artiklen, som er skrevet af Jane Færch og Ingegerd Harder, har forfatterne forsøgt at afdække begrebet patientdeltagelse/medinddragelse i dansk regi efter at have lavet en større undersøgelse af de internationalt videnskabelige artikler, som er publiceret på området. Forfatterne konkluderer i artiklen, at begrebet medinddragelse i en sundhedspolitisk optik ofte forstås som "noget, der bevilliges patienten på systemets og fagprofessionelles præmisser, og målet synes at være gennemførsel af en kvalitetsmodel" (1).

Denne tilgang kolliderer med det sundhedsideal, som sygeplejersker er optaget af, hvor medinddragelse forudsætter, at sundhedspersonalet opnår viden om patientens værdier, følelser, holdninger samt opfattelse af og forståelse for egen situation, idet det er denne viden, som skal danne grundlag for den sygepleje, som patienten skal modtage. Et af hovedproblemerne i denne modsatrettede opfattelse af begrebet medinddragelse er, at der hersker en sproglig forvirring omkring begrebet, og dermed findes der mange forskellige definitioner og opfattelser på, hvordan begrebet skal forstås. Forfatterne savner en diskussion, som indeholder en teoretisk udlægning af begrebet. Heller ikke nogle af de sygeplejefaglige teoretikere, som anvendes hyppigst på sygeplejerskeuddannelsen, såsom Katie Eriksson, Kari Martinsen og Joyce Travelbee, har inkluderet en diskussion om begrebet i deres værker. Artiklens forfattere hævder, at denne diskussion vil være afgørende for, at det ikke er det sundhedspolitiske syn, som er det fremherskende, men at medinddragelsens egentlige mål - at patienten føler sig hørt og medinddraget - bliver en realitet.

Medinddragelse i ortopædkirurgien
Denne artikels forfattere har været medforfattere til det nationale referenceprogram inden for hoftebrud under emnet "Patientens Perspektiv", og vi ønsker med denne artikel at bidrage til diskussionen om, hvorledes man konkret kan arbejde med patientmedinddragelse i sygeplejen. Som udgangspunkt er vi enige i, at hvis patientmedinddragelse skal rumme andet end en sundhedspolitisk strategi, skal begrebet omsættes i klinisk praksis og udmønte sig i det direkte møde mellem fagprofessionel og patient. I forbindelse med revision af referenceprogrammet for hoftebrud 2008 har det fra første færd derfor været et ønske, at der i den nye udgave skulle indgå et afsnit om patientens perspektiv. Det er første gang, at et nationalt referenceprogram har forholdt sig til patientens perspektiv og dermed medinddragelse af patienten i eget forløb.

I referenceprogrammet har vi givet et konkret bud på, hvordan patienten kan medinddrages, og udgangspunktet har været det accelererede operationsforløb (2), hvor den sygeplejefaglige kerneydelse og medinddragelse af patienten er en af hjørnestenene (3).

To perspektiver at tage vare på
I erkendelse af at både lægpersonens oplevelse af sygdom og den professionelle behandlers opfattelse af sygdom og behandling, der bygger på eksplicit viden, indgår i begrebet evidensbaseret praksis, er det nødvendigt med anerkendelse af begge perspektiver. Dette fordrer en balance mellem det faglige perspektiv og det individuelle lægmandsperspektiv, der er det levede liv og rækker ud over den tid, mennesket er patient.

Det faglige perspektiv tager afsæt i rehabilitering af patienten, og udgangspunktet for en optimal rekonvalescens af patienten er baseret på patientens tidligere fysiske, psykiske og sociale niveau. Målet for den fysiske pleje og behandling af patienten med hoftebrud er at genvinde det tidligere funktionsniveau, eventuelt ved brug af midlertidige eller permanente hjælpemidler.

Inddragelse af patientens perspektiv tager afsæt i det enkelte menneske og dets livsværdier, kultur og ressourcer. Patientens perspektiv drejer sig generelt om lidelsen ved sygdom, herunder sygdommens betydning for identitet, integritet og hverdagsliv (4).

I det følgende vedr. inddragelse af patientens perspektiv er der taget udgangspunkt i en systematisk litteratursøgning med udgangspunkt i, hvilke faktorer der er væsentlige for, at patienten føler sig anerkendt og medinddraget i pleje og behandling; "Patientens møde med sundhedsvæsnet, de mellemmenneskelige relationer - anbefalinger for kommunikation, medinddragelse og kontinuitet", understøttet af udsagn fra patienter fra egne fokusgruppeinterview udført primo 2007 på Hvidovre Hospital, Hoftefrakturenheden (3).

Patientens perspektiv - bruddet i livet
Patienter, som pådrager sig et knoglebrud, har været udsat for en så traumatisk oplevelse, at de ofte ikke kan rumme andet end bearbejdelsen af den faldepisode, som har ført til hospitalsindlæggelsen. Patienterne oplever, at de står alene og uforberedte over for en psykisk reaktion, som ikke vinder opmærksomhed fra hverken læger eller plejepersonale. De efterlades alene med bekymringer og usikkerhed om arbejdssituation, mobilitet og autonomi, og for nogle ender bekymringerne i en reel eksistentiel krise. For mange træder de psykiske konsekvenser først rigtigt frem efter udskrivelsen, når de skal forsøge at genoptage deres vante liv, men i stedet konfronteres med en hverdag fyldt med forhindringer. To patienter udtrykker det således (5):

"Jeg kunne jo næsten ikke røre mig i starten - det har nok været et chok for mig ... for i det tilfælde her, der er det, som om det brud har ødelagt mit liv. Jeg har haft hjemmehjælp fra kommunen, men den har jeg sagt fra, for jeg synes ikke, at jeg vil lade dem bestemme, hvordan her skal være" (76-årig mand).

"Psykisk har det gjort rigtig meget - jeg synes, at det (knoglebruddet) har påvirket mig, altså jeg synes faktisk, at jeg er kommet ud i en stor krise ved ikke at kunne bruge min krop, som jeg plejer, og jeg føler mig afhængig og er blevet meget indelukket ..." (51-årig kvinde).

Ofte er der tale om et brud i livet, når en faldulykke og det efterfølgende knoglebrud bringer kaos og uorden med sig, og det liv, som patienten havde troet, at han skulle leve, bliver afbrudt og erstattet af usikkerhed og angst for det fortsatte liv. Den pågældende undersøgelse (5) peger på, at patienter ikke vil være i stand til at forholde sig til information givet tæt på faldepisoden. Ved i stedet at give patienten mulighed for at fortælle sin historie sættes der ord på begivenheder, som hidtil har været uforståelige, hvilket medvirker til en erkendelsesrejse, hvor patienten bliver i stand til at rette opmærksomheden mod genoptræning og rehabilitering.

Et engelsk studie identificerer ligeledes i en fænomenologisk undersøgelse fire overordnede temaer i patienternes fortællinger: Ulykken/fald-episoden, smerteoplevelsen, recovery-oplevelsen, og erkendelsen af at have et liv med begrænsninger. Undersøgelsen konkluderer, at bevidsthed om, hvor i processen patienten er, vil gøre det nemmere og mere relevant at planlægge en pleje med realistiske mål rettet mod den enkelte patient (6).

Kommer jeg til at gå igen
En undersøgelse viser, at kun 25 pct. angiver at komme tilbage til samme funktionsniveau som før bruddet. De funktionsfremmende faktorer, der beskrives i studiet, er, at patienterne har en positiv attitude over for andre og er parate til at modtage hjælp (7). Fra operationstidspunktet og op til fire måneder efter operationen har patienter angivet mobilitet, personlig plejeaktivitet, reducerede mobile aktiviteter og gang i forbindelse med transport som de største problemer. Hvorimod det er mindre betydningsfuldt for patienterne, om de skal have hjælp til husholdning og tilberedning af måltider (8).

Patienterne i fokusgruppeinterviewet fra Hvidovre Hospital antyder, at de var mest optagede af tiden efter udskrivelsen, af tanker om, hvorvidt de kommer til at gå godt igen, og om, hvordan de får deres hverdag til at fungere igen (3):

"Jeg vil sige, for mit vedkommende, der tænker jeg mest på, hvordan jeg kommer rigtigt i gang, så jeg kan komme af sted, jeg savner min bridge, og jeg kan ikke komme derhen, og sådan noget, det irriterer mig simpelt hen ? jeg skal i gang nu, ja, jeg ved jo ikke, hvor lang tid jeg har tilbage."

Selve indlæggelsen fylder kun lidt og omtales mest i overordnede vendinger som: "Jeg har heller ikke noget imod den indlæggelse, og jeg synes sådan set, den gik meget hurtigt."

Afhængighed svækker livskvaliteten
Mange ældre bliver afhængige af andre efter en hoftefraktur, hvilket har en negativ indvirkning på livskvaliteten. Uafhængigheden er en vigtig faktor for patienterne. Mindre end halvdelen af patienter i en undersøgelse er tilfredse med livskvaliteten efter udskrivelse, specielt begrænsningerne for patientens formåen har en negativ indflydelse (9). Dette bekræftes af patienterne, der giver stærkt udtryk for, at de var meget afhængige af deres pårørende i tiden efter udskrivelsen for at kunne klare sig i hverdagen (3):

"Fordi jeg er så heldig, at jeg har mine børn og børnebørn, for ellers ved jeg da ikke hvordan - det har jo meget at sige."

"Og så er det jo, så bliver man jo ligesom tvangsindlagt til at sidde derhjemme, hvis ikke børnene kommer og henter én i deres bil."

Den pleje, der tilbydes, er ikke i alle tilfælde det, som patienten har behov for. Misforhold mellem behov og sygeplejeydelse svarer til 24 pct. Patienterne ønsker bedre kommunikation og større inddragelse af familien i beslutningerne (10). Dette behov understreges også i førnævnte fokusgruppeinterview, hvor patienterne beskrev informationen under indlæggelsen som god, men mangelfuld ved udskrivelsen (3):

"Man får jo ikke ret meget at vide, når man bliver udskrevet sådan et sted som her. Altså, når man bliver udskrevet fra et hospital, så får man jo egentlig ikke rigtig noget at vide, hvad man må, eller hvad man ikke må, det synes jeg har været lidt dårligt."

Flere af patienterne giver udtryk for, at de oplevede udskrivelsen som meget forjaget (3):

"Hvis jeg skal sige noget, så var det den måde, jeg hovedkulds kom ud af hospitalet ? jeg havde godt nok fået besked på, at jeg skulle hjem den dag, og jeg havde pakket mine ting, men vi sad og spiste, og så pludselig, så kommer der en fra sådan en handicapvogn og siger: "Nu skal du hjem, det er der ikke tid til, se nu at komme af sted," og jeg fik hverken sagt farvel, det var bare ud af klappen ? det vil jeg indrømme, det virkede lidt frustrerende."

Anbefalinger til medinddragelse
På baggrund af bl.a. ovenstående resultater fra lit--teraturen, rapporten "Patientens møde med sundhedsvæsnet" og patientudsagn fra egne fokusgruppeinterview har vi udarbejdet nedenstående anbefalinger til medinddragelse af patienten i egen rehabilitering. Anbefalingerne tager udgangspunkt i sygeplejens kerneområder set fra patientens perspektiv og indgår i referenceprogrammet for patienter med hoftebrud. Anbefalingerne indgår ligeledes i de kliniske vejledninger for det accelererede operationsforløb (www.periopsygepleje.dk), således at sundhedspersonalets fokus er på patientgruppens behov og ønsker for et liv uafhængigt af andre efter den tid, mennesket er patient. Ønsket om at opnå øget mobilitet, kunne klare personlig plejeaktivitet og gang i forbindelse med transport er alle udsagn og ønsker fra patienterne selv. Rehabiliteringen efter et hoftebrud bør allerede starte under indlæggelsen i et tæt samarbejde med den enkelte patient som en vigtig sygeplejefaglig kerneydelse.

Anbefalinger
1. At hjælpe patienten til at bearbejde faldepisode og italesætte bekymringer om mobilitet, autonomi, arbejdssituation mv.

Patienter vil ofte ikke være i stand til at forholde sig til information givet tæt på faldepisoden. Ved at give patienten mulighed for at fortælle om fald, tanker og bekymringer sættes der ord på begivenheder, som hidtil har været uforståelige, hvilket medvirker til en erkendelsesproces, hvor patienten bliver i stand til at rette opmærksomheden mod genoptræning og rehabilitering.

2. At inddrage patientens værdier, holdninger og tankegang.

Patientens værdier, holdninger og tanker i forbindelse med pleje og behandling medvirker til, at patienten føler sig anerkendt. Dette kan gøres ved at motivere patienten til at tale om livet før bruddet og inddrage patientens ressourcer, reflektere sammen med patienten, lytte til, hvordan patienten i andre sammenhænge tager beslutninger og takler uforudsete begivenheder.

3. At samarbejde med patienten i den daglige behandling og pleje.

For at kunne indgå i et samarbejde med behandlerteamet bør patienten have tilstrækkelig viden om pleje og behandlingsforløbet. Ved at tage udgangspunkt i patientens liv før bruddet kan motivationen for patienten være håbet om genoptagelse af både aktiviteter, socialt samvær og egenomsorg i forbindelse med ADL. Endvidere skal patienten gives viden om de muligheder, der kan understøtte patienten i at vende tilbage og få en god hverdag.

4. At samarbejde med patienten ved udskrivelsen.

For at medvirke til udarbejdelse af planen/målet for det videre forløb skal det give mening og være håndtérbart for patienten. Dette kan gøres ved at inddrage patienten i målet for genoptræning og samarbejdet med patientens egen læge, hjemmesygeplejerske og evt. genoptræningsmuligheder i lokale Sundhedscentre. Som eksempel på håndtérbarheden for patienten kan patientens mål (delmål) for genoptræning beskrives som en proces, der påbegyndes under indlæggelsen og fortsætter efter udskrivelse.

Deltag i debatten
I den tidligere omtalte artikel "Medinddragelse i egen pleje - fra retorik til realiteter" er påbegyndt en vigtig diskussion af begrebet medinddragelse. Vi håber med eksemplet fra ortopædkirurgien at have bidraget til denne diskussion med et konkret eksempel fra et nationalt referenceprogram. Udgangspunktet for overhovedet at kunne lave et referenceprogram med konkrete anbefalinger er, at vi véd, hvad det er, den enkelte patientgruppe efterspørger. Det ved vi generelt for lidt om, og det er derfor vigtigt, at der til stadighed forskes i kerneområder, der belyser de forskellige patientgruppers ønsker og behov. Det er i den kontekst derfor af afgørende betydning, at vi i sygeplejen har vilje og mod til at deltage i debatten om patientmedinddragelse og derigennem være med til at sætte den agenda, der gør det muligt at udføre den nødvendige forskning.


Kirsten Rud er ansat som projektleder ved Enhed for Perioperativ Sygepleje, Rigshospitalet; krud@rh.regionh.dk

Heidi Næsted Stuhaug er Hospitalschef på Kysthospitalet Skodsborg, Skodsborg.

Litteratur
1. Færch J, Harder I. Medinddragelse i egen pleje - fra retorik til realiteter. Sygeplejersken 2009;(17):54-8.

2. Kehlet H, Wilmore D. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg. 2008;(248):189-98.

3. Rud K, Stuhaug H. Patientperspektiv. Referenceprogram for hoftebrud, 2008. www.ortopaedi.dk

4. Timm H. Patienten i centrum" Brugerundersøgelser, lægperspektiver og kvalitetsudvikling. Institut for Sundhedsvæsen. DSI rapport 97.06.1997.

5. Stuhaug HN. Skøre knogler Hårde konsekvenser - et speciale om patienters oplevelse af forebyggelsesprogrammet, Fracture Discharge Program. Institut for Antropologi, Københavns Universitet 2006.

6. Archibald G. Patients' experiences of hip fracture. J Adv Nurs 2003;(44):385-92.

7. Robinson SB. Transitions in the lives of elderly women who have sustained hip fractures. J Adv Nurs 1999;(30):1341-8.

8. Van Balen R, Essink-Bot ML, Steyerberg EW, Cools HJM, Habbema J. Quality of life after hip fracture: a comparison of four health status measures in 208 patients. Disability rehab 2003;(25):507-19.

9. Sirkka M, Brandholm I B. Consequences of a hip Fracture in Activity Performance and life Satisfaction in an Elderly Swedish Clientele. Scand J Occup Ther 2003;(10):34-9.

10. Slauenwhite CA, Simpson P. Patient and family perspectives on early discharge and care of the older adult undergoing fractured hip rehabilitation. Ortopedic Nurs 1998;(17):30-36.